近年来,随着人们对儿童睡眠呼吸障碍疾病的重视,腺样体肥大患儿的就诊率正逐渐增加。但从我们接诊的患儿来看,大多数患儿既往已经诊断为腺样体肥大,多数家长也曾被告知需行手术治疗,甚至部分家长带着孩子反复辗转于各大医院,迟迟不能下定决心接受手术治疗。腺样体肥大的患儿如不能及时接受正确的治疗,会出现很多后遗症。患儿由于长期呼吸道阻塞和张口呼吸,出现生理性适应肌肉反馈作用,引起头位的变化,进而引起颈面部软组织被动深展,使骨骼发育改变,导致颌面部发育异常,出现腺样体面容。由于呼吸道阻塞导致肺泡通气不足和低氧血症,使肺动脉收缩,肺动脉压增高。肥大的腺样体堵塞咽鼓管咽口,导致分泌性中耳炎。由于后鼻孔阻塞,鼻涕不易后流,可加重患儿鼻窦炎,使鼻窦炎迁延难愈。更重要的是长期的睡眠缺氧对患儿身体和智力发育带来的不良影响。随着成人阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的研究日益深入,人们发现,腺样体肥大儿童由于张口呼吸,引起鼻腔功能部分废用,导致鼻腔发育障碍,到成人后出现鼻腔过度狭窄。由于张口呼吸导致的颌骨发育比例异常,也是引起成人阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者咽腔狭窄的重要原因之一。影响腺样体肥大患儿接受手术治疗的主要原因之一是因为家长担心手术切除腺样体和扁桃体后出现机体免疫力下降。Amoros等报道儿童行腺样体刮除术后血清IgA、IgG浓度降低,但不低于小儿体液免疫的正常范围,且部分患儿术后4个月免疫球蛋白水平开始恢复。Bock通过研究认为,由于有其他周围免疫器官的代偿作用,扁桃体切除后,虽然免疫球蛋白水平有所下降,但并不低于正常值范围,且经过一定时期后均有恢复,因此,扁桃体切除后虽然可引起体液免疫系统的某些方面的改变,但这些改变在临床上并无意义,并不会引起免疫失调的疾病发生。对腺样体肥大患儿是否应当采取手术治疗,应当根据患儿情况权衡利弊进行综合全面评估。当由于腺样体肥大所带来的危害远大于其免疫作用带来的益处时,则应考虑手术切除腺样体。症状较轻的患儿可采取保守治疗,如侧卧睡眠,应用鼻用类固醇激素,积极治疗鼻窦炎等。最好行多导睡眠监测以便于对其睡眠情况进行科学客观的评估。此外,我们在临床实践中发现,由于腺样体肥大患儿长期经口呼吸,鼻腔多出现废用性发育障碍,主要表现在腺样体肥大患儿多数下鼻甲不大,而下鼻甲肥大患儿术中发现腺样体肥大并不十分严重。因此,对于合并下鼻甲肥大患儿可考虑应用鼻用类固醇激素等保守治疗。睡眠障碍症状较重的患儿则应积极采取手术治疗。腺样体切除术患儿一般在3~4岁以后实施者较多,但症状严重者则不必受年龄限制,应尽早进行手术治疗。目前,我们在临床上进行腺样体切除主要有三种术式。第一种为经鼻方式,适用于单纯腺样体肥大者。患儿体位为平卧位,术者站于患儿右侧,内镜显示器置于患儿头前。以常规鼻内镜鼻窦手术方式进行手术。先充分收敛双侧鼻腔粘膜,鼻腔狭窄者可将双侧下鼻甲适当骨折外移。自一侧鼻腔导入0度鼻内镜,另一侧鼻腔导入切割吸引器进行腺样体切除。腺样体切除后自鼻腔放入棉片压迫止血,取出棉片后如有活动性出血点,则用电刀电凝止血。手术结束前,在鼻中隔和下鼻甲之间放置一片止血绫防止术后出现鼻腔粘连。经鼻方式的优点是内镜可充分接近腺样体组织,可准确看到切割吸引器切除腺样体组织的细节,对突入后鼻孔的腺样体的切除尤其有优势,可保证彻底切除腺样体上部的组织。处理腺样体创面的出血比较方便,并且能同时处理下鼻甲肥大等鼻阻塞因素。经鼻途径的缺点是有鼻中隔偏曲或鼻腔发育较狭窄的患者经鼻操作时器械和内镜的进出较困难,且术后可出现鼻腔粘连,出血多时镜头易血染。由于软腭紧贴咽后壁,对下部腺样体组织暴露较差,切除和止血时稍有困难。如同期行扁桃体切除术,还需术中变平卧位为头后仰位。第二种术式为经口途径,适用于同期行腺样体和扁桃体切除的病例。全麻完成后,患者平卧位,垫肩,头后仰,术者坐于患者头端,鼻内镜显示器放置于患者右侧。开口器暴露口咽部,常规行扁桃体切除术后,以导尿管沿鼻腔自口咽部牵出,拉起软腭,自口腔导入70度鼻内镜暴露鼻咽部,沿导尿管寻找定位后鼻孔,并向外侧暴露双侧圆枕。先将切割吸引器刀口背向圆枕,沿圆枕内侧切除与圆枕相邻的腺样体组织,暴露出圆枕轮廓,再向后鼻孔方向切除阻塞后鼻孔的腺样体,注意由于部分腺样体组织可能会突入鼻腔后端,切除时需将切割吸引器刀头经鼻腔伸到下鼻甲与腺样体之间将突入鼻腔后端的部分腺样体推向鼻咽部从鼻腔侧向鼻咽部切除。否则如从鼻咽部向鼻腔后端切除,由于腺样体阻挡了鼻腔后端解剖结构,很容易伤及下鼻甲后端、中鼻甲后端或鼻中隔后端,引起不易控制的鼻出血或导致后鼻孔狭窄。同法再切除对侧圆枕附近和后鼻孔处腺样体组织。最后再切除鼻中隔后端和鼻咽中间部分的腺样体。如腺样体过度肥大,影响操作,可先浅浅地切除腺样体中部膨出的部分组织,再按上述方法继续手术。按这样的操作顺序,可使切除圆枕和后鼻孔等关键部位的腺样体组织时,视野清晰,不会因为术野中血液较多影响对切除深度的判断。而且,圆枕内侧腺样体组织不是很厚,可以很容易定位出切除的深度,再沿此层面向中间部分切除可防止切除层面过深,引起严重的出血或伤及椎前肌。使用切割吸引器时,不可将切割吸引器紧压在腺样体组织上切除,需稍稍离开腺样体组织,利用吸引器的吸力将吸入刀头的组织切除掉。如将切割吸引器紧压组织上切除,不易控制切除深度,且容易损伤腺样体深部的血管,出现较难控制的出血。为控制切除深度,在使用切割吸引器时,可将开口器、患者牙齿或硬腭后缘作为切割吸引器一个支点,使吸引器把持稳定,防止出现切割深度忽深忽浅的情况。腺样体切除完毕后,以棉球或小纱条经口咽填塞压迫鼻咽部。反复1-2次后,如有活动性出血,可用电刀电凝止血。电凝止血时可由助手持镜暴露术野,术者一手以吸引器吸净血液后,另一手以电刀迅速轻轻点击出血点即可止血。之后再压迫止血数分钟即可。手术结束前观察术野,应当充分暴露中鼻甲和下鼻甲后端,后鼻孔处无腺样体残留,圆枕完整保留,鼻咽通气道宽敞,无活动性出血。如使用等离子系统切除腺样体,则切除顺序与切割吸引器稍有不同。因等离子手术基本为无血手术,可做到腺样体的轮廓化切除,切除深度可较切割吸引器更深,因而腺样体切除更彻底。等离子切除腺样体时可先自腺样体最下端切除至椎前筋膜浅层,再沿该层次按自下而上自左而右的顺序切除。有活动性出血时随时止血。等离子手术时常遇到问题是刀头堵塞,在利用其切除组织时注意刀头稍微离开腺样体组织一点,不要紧压在组织上。利用刀头侧面进行切除,刀头移动时使刀头背侧迎着腺样体组织,以尽量减少刀头阻塞。等离子手术由于为无血手术,视野清晰,切除精确,可最大限度地防止术后复发。等离子手术切除腺样体的时间要长于切割吸引器,但由于省去了压迫止血的时间,总的手术时间与切割吸引器相似。目前,由于等离子刀头价格昂贵,限制了其广泛应用和推广。经口路径切除腺样体,视野宽广,可在同一视野中清楚地看到双侧圆枕和后鼻孔,镜头不易染血,不必频繁地进出内镜,操作空间宽敞,切除止血均较方便。由于操作不经过鼻腔,术后不会出鼻腔粘连等并发症。患者术后症状改善快。与经鼻腔路径相比,在切除深入鼻腔后端的腺样体组织时,由于内镜距该处较远,且切割吸引器刀头背向术者视野,切除细节不如经鼻腔途径观察得清楚。第三种方式:经口鼻联合入路。体位同第二种手术方式。0度鼻内镜经鼻腔导入后鼻孔处,弯头切割吸引器经口咽部伸到后鼻孔处进行切除。这种手术方式是第一、二种手术方式的联合应用,克服了经口路径对后鼻孔内腺样体切除时不能明视细节的缺点,操作空间宽敞,视野清晰。但由于内镜需经过鼻腔,当患者有鼻中隔偏曲或鼻腔狭窄时,内镜容易血染。术后鼻粘膜反应虽较第一种手术方式轻,但仍会有粘膜肿胀。因此,对鼻腔宽敞的较大儿童可采用这种方式。腺样体切除术需特别注意的是避免对咽鼓管咽口粘膜的损伤和出血的处理。鼻内镜下腺样体切除术由于可在直视下操作,避免了对咽鼓管咽口的损伤。临床经验表明,因腺样体肥大导致的分泌性中耳炎多是由于腺样体对圆枕的压迫引起咽鼓管咽口狭窄所致。手术中切除腺样体后,圆枕的压迫被解除,则咽鼓管咽口可变得通畅。多数情况下,不必对圆枕本身进行处理。理论上切除圆枕内侧的部分淋巴组织不会影响咽鼓管咽口粘膜完整性,不会出现咽口的闭锁,但当圆枕内侧的创面与腺样体创面形成瘢痕粘连时,可出咽鼓管异常开放,处理难度很大。腺样体手术容易出血的部位通常有两处。一处位于鼻咽顶壁近后鼻孔处。该部位双侧对称分布有腺样体供血小动脉。如切除过深,则易出血。另一处位于鼻咽与口咽交界处的咽后壁上。此部位有时可见扩张的小血管。由于其前方与活动的软腭相对应,故对鼻咽通气道影响不大。该部位的腺样体组织不必过多过深切除。由于该处出血位置较低,自口咽途径电凝止血操作较方便,因此,出血较易控制。腺样体创面出血有时采用电凝止血方式越凝出血越多,出现此种情况的原因有以下几种。一是出血点深埋在组织深部,从表面难以直接电凝到出血点。因此,切除腺样体时切割吸引器不可紧压在组织上,应稍微离开组织表面,才不致伤及深部血管。这类出血应使用吸引器探查到组织深部的确切出血点后再行电凝,需要助手与术者的良好配合。另一种情况是电凝时未将血液吸除干净而影响止血效果。 一般说来,只要术野清晰,出血点明确,电凝多可取得较好效果。如反复电凝出血越来越多,可考虑控制性降压后压迫止血,必要时压迫棉球中加入麻黄素或付肾素,多可取得较好效果。我们的经验表明,多数创面出血仅靠局部耐心地压迫即可有效控制。一般说来,手术中创面的出血情况与患者年龄和局部炎症状态有关。年龄较大的儿童较年幼儿童易出血,由于年龄较大的儿童腺样体已趋向萎缩,为防止出血过多,切除腺体时可稍微保守一些。如腺样体炎症较重,经常有较多脓涕刺激,可在充分控制炎症后再行手术,亦可减少出血。
近年来,随着创伤外科观念的日益深入,等离子手术在耳鼻喉科得到了越来越广泛的应用。目前,在鼻咽部病变的切除、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的切除方面等离子手术正显示出其独特的优越性。等离子技术可将骨质轮廓化,将骨质表面的软组织彻底切除,是传统的电凝切除所无法比拟的。当然,应用最成熟的还是腺样体和扁桃体切除术。 鼻内镜下等离子腺样体扁桃体切除术的一般过程是这样的:患儿行气管插管全麻麻醉。以开口器暴露口咽部,以扁桃体抓钳抓住扁桃体上极,以等离子刀切开扁桃体上极表面覆盖的黏膜,暴露扁桃体上极,紧贴扁桃体表面以等离子刀分离切割,至扁桃体下极附近。再自扁桃体下极内侧沿舌根上方切开黏膜,向上分离切割,与前述切口相汇,则扁桃体完整切除。同法切除对侧扁桃体。也有术者从扁桃体下极开始向上分离切割,到上极附近时,将扁桃体上极向下拉,从而完整切除扁桃体。以70度鼻内镜检查扁桃体创面,尤其是扁桃体上极和下极处,在鼻内镜下可清晰显示。以等离子刀对可疑出血处止血。将软腭以细吸痰管拉起,70度鼻内镜自口咽部导入,绕过软腭,显露鼻咽部。辨认出后鼻孔、鼻中隔、双侧咽鼓管圆枕后,以等离子刀消融切除腺样体。特别要注意对后鼻孔处的腺样体组织一定要切除干净。此处的腺样体组织是引起鼻塞的最重要的原因。双侧圆枕附近及后鼻孔上缘鼻咽顶部易出血。需及时止血。腺样体切除及止血完毕后,再一次检查扁桃体窝看有无出血。可疑出血点再次止血。手术结束。术后当天进冷流质,术后半月内进流质及半流质。通常术后2-3天内因软腭和舌根肿胀,患者仍会有轻度打鼾,术后一周左右,大部分患儿症状会有明显改善。但过度肥胖患儿和下颌后缩患儿症状改善可能不理想。 鼻内镜下等离子腺样体扁桃体切除的优点在于术中出血少,手术时间短,患儿术后反应轻,进食时疼痛感较轻。但等离子刀头价格较贵,限制了其广泛应用。
鼻内镜微创技术治疗慢性鼻窦炎张立强济南市文化西路107号,山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科,济南,250012摘要 近年来,以鼻内镜微创手术为核心的综合治疗方案成为治疗慢性鼻窦炎的重要方法。微创技术在治疗慢性鼻窦炎过程中不仅体现在手术过程中,还突出表现于围手术期处理、良好的手术器械和治疗理念上。而黏膜保护技术作为鼻内镜手术的重中之重得到了越来越多的鼻科学者的重视。有关慢性鼻窦炎治疗过程中围手术期处理的措施文献中已多有介绍,本文重点就手术操作方面的微创技术进行介绍。从手术时机的选择、麻醉及体位的选择、手术顺序的选择、鼻腔黏膜收敛的方法、鼻息肉的切除、中鼻甲的处理、钩突切除、上颌窦开放、额窦开放、前后筛开放、嗅裂开放、蝶窦开放、鼻中隔处理、鼻内镜操作一般原则及术后换药等方面对鼻内镜微创技术进行了介绍。鼻内镜微创手术是基于对鼻窦黏膜生理功能的充分认识上开展的,治疗理念的更新与手术技巧的提高是同等重要的。有些情况下,决定病变转归的不是手术技巧而是处理原则和手术方案。因此,提高慢性鼻窦炎的鼻内镜微创手术治疗效果还有相当漫长的路等待我们去探索。关键词:鼻内镜 慢性鼻窦炎 微创手术近年来,以鼻内镜微创手术为核心的综合治疗方案成为治疗慢性鼻窦炎的重要方法。微创技术在治疗慢性鼻窦炎过程中不仅体现在手术过程中,还突出表现于围手术期处理、良好的手术器械和治疗理念上。而黏膜保护技术作为鼻内镜手术的重中之重得到了越来越多的鼻科学者的重视。有关慢性鼻窦炎治疗过程中围手术期处理的措施文献中已多有介绍,本文重点就手术操作方面的微创技术进行介绍。一、手术时机的选择鼻内镜微创手术的核心是黏膜和结构的保护技术。鼻腔外侧壁复杂而精巧的解剖结构人们已进行了详细地研究,这些结构是人类长期进化过程中选择保留下来的,必定有其重要的生理功能,但至今为止,人们对其所知甚少。因此,在不了解这些知识的前提下,一味切除这些结构可能会带来我们所未充分认识到的不好的结果。以最少的损伤来获得最好的治疗效果应当是鼻科医师的追求境界。国内有学者已开始注意到这个问题,并进行了有益的尝试,初步结果表明,在合理选择适应证的前提下,保留钩突的鼻窦开放术可取得较好的治疗效果。尽管尚需更为深入的基础研究来阐明,钩突保留与否对鼻腔鼻窦功能的影响,但该研究提示我们,我们不应想当然地随意切除我们尚不深入了解的鼻部解剖结构。现代生理学研究结果将窦口鼻道复合体作为手术治疗慢性鼻窦炎的突破点,并采取最大努力保留鼻窦黏膜,以期获取功能恢复的最好结果。临床实践表明,在炎症未得到有效控制时进行手术是不明智的,可能被迫切除过多的黏膜并带来本可避免的结构损伤。手术时机的选择是十分重要的。如果是一名有多年病史的慢性鼻窦炎患者,在不同的季节病情的严重程度是不同的,患者通常可明确告知医生,在一般情况下何时病变最轻。我们对这些患者的建议是:选择病变最轻的时间来进行手术,或者经过系统治疗后病变达到可能控制的最大限度时再来进行手术。在环境因素个体因素或医疗干预作用下,患者的鼻窦已恢复到最佳状态,此时,可选择出仍有病变的鼻窦和相关解剖结构,而使医生在治疗时很容易把握主要矛盾。这样做的好处是,术中出血少,黏膜损伤小,解剖精细,想保留的结构容易完好地保留,需切除的结构不会有遗漏地切除。二、麻醉及体位的选择在多数情况下,全身麻醉是合适的。局部麻醉适用于病变较轻,操作较简单的情况。局部麻醉的缺点是如止痛效果不好时,患者对疼痛的反应会妨碍医生对病变进行处理的精确和彻底性。在全身麻醉时可采用控制性降压方式,以减少出血,术者可更精细地处理细微结构而不必顾及患者的疼痛反应。全麻手术时,如出血较多,可用利多卡因和付肾素混合液行腭大孔注射,使颌内动脉翼腭窝段收缩,从而减少出血。采取合适的体位对减少出血也是相当重要的。一般可采用头高脚低位,使血液尽量向下半身汇集,但头不能过分前屈,否则会给额窦的处理带来不便。三、手术顺序的选择在我们进行的慢性鼻窦炎的手术治疗病例中有70%以上的患者需同期处理鼻中隔。可借鉴的经验是:先行鼻腔宽敞侧的鼻窦手术,再行鼻中隔矫正术,之后进行鼻腔狭窄侧的鼻窦手术。如下鼻甲过度肥大且对收缩不敏感,可在进行该侧鼻窦手术前先进行下鼻甲骨的黏膜下部分切除术或骨折外移术。这样,整个手术操作过程中,鼻腔宽敞,有利于器械的进出和减少器械反复进出对黏膜的摩擦损伤。四、器械的应用方法进镜时可将内镜放于前鼻孔顶端向前略加力,使该侧前鼻孔扩大,为器械的进出留出较多的操作空间。但处理额窦时,有时需将70度内镜放于鼻腔下部,器械在内镜上方到达额隐窝。中鼻甲肥大或筛窦较狭窄时,进镜时血液容易污染镜头,这时可使器械在前,内镜在后,在内镜监视下,以器械将中鼻甲向内推移后,再将内镜置入筛窦,如此可减少血液对镜头的污染。开放筛窦时,如出血较多,可使助手持续吸血。如能配合默契,将会大大加快手术进程。五、鼻腔黏膜收敛的方法即使全麻患者鼻腔黏膜的局部麻醉收敛也是必需的。患者全麻时并不能有效抑制痛觉刺激向中枢的传导,全麻时仍有痛觉的生理反射存在,如麻醉较浅,患者可出现血压升高,鼻腔出血加剧等反应。鼻腔中放置棉片时,应当做到棉片取出时不可血染。因而放置棉片时应轻柔操作,鼻腔狭窄时不可将棉片用力塞入鼻腔,而应将棉片头端先一步放置到位,再将棉片后部前后旋转上下交替地轻柔塞入鼻腔后部。因鼻腔血供大部来于蝶腭动脉,故应特别注意对蝶腭孔区黏膜的收敛,对减少术中出血可起到意想不到的效果。六、鼻息肉的切除对于多发鼻息肉病例,在进行鼻窦手术前需先进行鼻息肉的切除。先用剥离子触探息肉,找到中鼻甲和钩突的位置,再以切割吸引器切除浅表息肉,显露出鼻腔各结构的轮廓。嗅裂因多狭窄,该区的息肉可先不处理,待筛窦开放后,中鼻甲可轻度外移时再处理嗅裂。切不可用切割吸引器追踪息肉一直到筛窦深部,这样有可能损伤鼻甲和窦口黏膜结构。因鼻内镜手术对解剖的判断是依靠内镜下各结构的相对位置,故不切除大块息肉,清理出较清晰的术野,可使术者对解剖位置的辨认产生错误,器械进入眶内或颅内而混然不觉。七、中鼻甲的处理中鼻甲是中鼻道的门户,先行处理好中鼻甲可为后续操作拓宽空间,减少对黏膜的摩擦损伤。如中鼻甲过厚,可失状切除其外侧部分,此步操作容易使中鼻甲附着部骨折,使中鼻甲产生漂移,注意用力方向和力度要合适。如中鼻甲过度前伸,可行中鼻甲的冠状切除,切除至上颌线的稍后方,以防止术后中鼻甲外移与钩突前切缘粘连。如中鼻甲过长与下鼻甲相触,需水平位切除中鼻甲下部,以防止术后中鼻甲外移后堵塞上颌窦口。对中鼻甲的处理需根据不同需要选择处理时机,如为拓宽手术空间,则在处理筛窦之间即应进行,以方便后续手术。如为防止术后术腔粘连或为治疗鼻源性头痛而减少黏膜接触点,则在手术结束前再处理,以保护未被切除的部分中鼻甲不会受到过多器械的摩擦损伤。八、钩突切除钩突切除的方式很多。主要有:1 摇门术式 以反咬钳于钩突上下反咬两口,将弯探针经筛漏斗伸入钩突后方向前拨动钩突,使钩突以其上颌线处的黏膜为轴向前翻转,再以咬钳钳除两切口间的部分。这种术式钩突切除完整,不会损伤上颌窦口黏膜及纸板。2 黏膜下切除 先以局部药浸润注射钩突,使黏膜肿胀与骨质易于分离。以剥离子或镰状刀切开钩突前缘,如下鼻甲黏膜下切除的方式分离钩突骨片双面的黏膜,尽量沿钩突向下后方分离至钩突与下鼻甲附着处,将钩突骨片自双面黏膜间完整抽出,此时钩突外侧黏膜保留完好,故上颌窦口未受损伤,再以切割吸引器切除钩突双面黏膜。此种方式能将钩突底端切除干净,并保留上颌窦自然窦口黏膜的完整性。3 定位困难的钩突切除 先将中鼻甲适度内移,以切割吸引器切除钩突内侧黏膜,暴露钩突骨质,再小心沿骨质向前分离,找到钩突前缘,取出钩突骨片后,以切割吸引器切除钩突外侧黏膜。4 常规方法 以剥离子或镰状刀沿上颌骨向后触探找到钩突前缘,于下鼻甲上缘向外插入剥离子,注意不要插入过深,防止损伤筛泡前壁,将钩突向内分离,看到上颌窦开口后,上下划动剥离子使钩突大部游离,上下以剪刀横断钩突,钳除钩突,再以镰状刀分离去除钩突尾端。此种方法因切开位置低,位于上颌窦口附近,即使角度过大,最多是进入上颌窦而不会损伤纸板。钩突切除的要点在于:不损伤上颌窦口黏膜,钩突尾部完整切除,保留部分钩突上端,防止损伤额隐窝黏膜,简言之,除了钩突不要损伤别的结构。九、上颌窦开放如果钩突切除得当,上颌窦口多能立即看到。如自然窦口黏膜光滑,开放良好,则不必开放上颌窦。否则,以弯头吸引器伸入上颌窦口将后囱黏膜向内牵拉,以黏膜咬钳咬除后囱,再以反咬钳咬除上颌窦口前部黏膜。如上颌窦口较偏外,多因下鼻甲过度内展造成,可用弯头切割吸引器开放上颌窦口。上颌窦口开放后,可定位纸板的位置,便于开放筛窦。当钩突骨化且过度外移时,上颌窦口可被骨性或质地较韧的纤维组织封闭时,盲目寻找窦口有时会损伤纸板。需耐心切除钩突后,才能进入上颌窦。十、额窦开放额隐窝后壁以筛泡前壁向上附着于颅底处为界。故在开放筛泡前开放额隐窝,可防止进入前颅底。根据CT所示钩突附着方式,判断额隐窝开口位置,去除钩突上部及鼻丘后内上壁,多可找到额隐窝开口。目前,CT三维重建技术使医生在术前即可构建出额隐窝的立体解剖结构,熟练的CT阅片技术与术中对各结构的准确判读是额窦开放术的基本功。额隐窝开放的重中之重是保留黏膜,任何裸露的骨质均可造成术后瘢痕增生狭窄。如出血较多,黏膜水肿较重,术中不予处理、保守处理或术后换药时处理在多数情况下要比术中积极地处理效果好。额窦开放术的发展有赖于手术器械的改进,目前对大多数鼻科医生来说仍是较为困难的手术。Wormald提出了经鼻丘入路额窦开放的术式,即在中鼻甲前端与鼻腔外侧壁附着处分离出一粘膜瓣,再去除部分中鼻甲穹窿部骨质,则可直视鼻丘气房,切除鼻丘气房后,则可用0度镜开放额窦[4]。十一、开放筛泡一般可用咬切钳打开筛泡,如筛泡骨质较薄,可用切割吸引器开放筛泡。也可用锐刀纵行切开筛泡前壁外侧部,这样筛泡切缘整齐,避免了反复修整切缘。如后筛不需开放,则一开始即可解剖出纸板,注意在上颌窦开口后上方多存在眶下气房,纸板本身在下部偏向外侧,纸板下部也常会遗留小气房。这些气房应彻底开放。如需开放后筛,则靠近纸板的这部分小气房可先不必处理。因在后筛进行操作时,器械要反复经前筛进出。筛泡与中鼻甲不相连续,一旦切除筛泡,则中鼻甲外侧面即可暴露于术野中,中鼻甲外侧面黏膜的器械摩擦损伤常不可避免,保留部分靠近纸板的气房和骨隔,可对纸板表面的黏膜起到保护作用,使处理后筛器械进出时不会损伤之。待后筛处理完毕后,再来开放这些气房切除这些骨隔。切除这些靠近纸板的气房和间隔时,先用弯头吸引器触探,确认纸板骨质的存在,或按压眼球确认纸板未受损伤,再用切割吸引器或咬切钳处理纸板。应用切割吸引器时,不可紧抵在纸板上,否则内直肌已被吸出而术者浑然不觉。只要事先辨认出纸板,则不会出现眶内并发症。十二、开放后筛前筛开放后,可见到中鼻甲基板,在出血较多解剖不清时,辨认中鼻甲基板的方法是:中鼻甲基板是唯一同时连接中鼻甲和纸板的结构。以切割吸引器或黏膜咬切钳切除中鼻甲基板,保留下部少部分以支撑中鼻甲防止其外移。中鼻甲基板不可保留过多过高,否则影响术后换药对后筛的观察,不利于术腔引流。中鼻甲基板是前后筛的屏障,如后筛无炎症,保留中鼻甲基板的完好可将炎症局限于前筛。开放中鼻甲基板也可用锐刀,在中鼻甲基板内侧和外侧分别纵行切开,切缘较整齐。后筛气房多薄而宽大,多数情况下以切割吸引器足以开放后筛。注意后筛下部可有较大和较多的气房气化到眶尖下方,此处的纸板下部向外下倾斜,一定不可遗漏眶尖下部的气房。有时后筛气房较多,为避免遗漏气房,术前应当从CT上判明后筛气房的分布和层次。开放后筛中央部气房时可采取较粗重的器械,因这些气房间隔及黏膜最终是要被切除的,但靠近边缘部的气房操作一定要轻柔,不可用吸引器粗暴地打开气房。吸引器在吸引时不可触到黏膜,只允许悬空吸血,必要时可隔着棉片吸血。此外,中鼻甲根部附着于颅底处因易发生脑脊液鼻漏,处理该部位时往往会遗漏小气房。手术中只要知道所操作的位置小心操作一般即不会损伤颅底。有时后筛向前气化较好,近颅底处有较多小的气房,因恐损伤颅底,颅底往往易存留气房未打开。此时换用70度镜沿后筛顶向前或沿额隐窝后壁向后多可无遗留地开放这些近颅底的气房。如中鼻甲基板保留过多,则中鼻甲基板后方可能会有气房遗留,应当将中鼻甲基板咬平后打开这些气房。完全开放的筛窦应当上窄下宽,前窄后宽,开放良好的筛窦应当无骨质暴露。气房间隔尽量咬平,筛窦应当轮廓化且黏膜化。较小的气房尽量完全开放,如果仅仅开放一小部分,因术后黏膜水肿,可使小气房闭锁。中鼻甲基板打开后即可看到上鼻甲基板,通常需将上鼻道打开与嗅裂间保持通畅。可采取的措施有两种,一种为切除部分上鼻甲游离缘,这样便于处理蝶窦。切除上鼻甲根部后,在其残留的骨嵴内侧几乎肯定能找到蝶窦开口。另一种可用反咬钳或切割吸引器切除中鼻甲垂直部的后缘,这样即使在前筛黏膜水肿引流不畅时,后筛仍可通过上鼻道获得良好的引流。后筛骨质硬化时,可用筛窦钳将气房间隔及其表面的黏膜轻柔骨折,此时黏膜仍可保持连续性,但骨折片可分离钳出,再用切割吸引器切除多余的黏膜。处理靠近纸板的气房一定要小心,先用弯头吸引器确认纸板是完整的,才可用切割吸引器打开气房,有时纸板有先天性缺损,盲目应用切割吸引器可能严重损伤眶内容。为防止损伤纸板,开放后筛时,可先开放筛窦内侧部,将中鼻甲和上鼻甲外侧面的轮廓解剖清楚,再解剖纸板和眶尖处的气房,否则,有可能因方向错误而误入眶尖,造成严重并发症。十三、开放嗅裂筛窦开放后,中鼻甲可适度外移,此时可很方便地探查嗅裂,切除此区的息肉和部分上鼻甲,开放上鼻道。十四、开放蝶窦多数情况下可经嗅裂开放蝶窦,以钝头吸引器沿后鼻孔上缘靠近鼻中隔向上划入蝶窦自然口。然后以切割吸引器和蝶窦咬骨钳开放蝶窦。对于蝶窦气化较好的病例可经筛窦开放蝶窦,因对蝶窦开放危险性有足够的认识,蝶窦手术并发症的发生率反而较低。对于真菌性蝶窦炎,需将蝶窦开口尽量开大,必要时可去除部分鼻中隔后部,以防止闭锁。通常向内下开放蝶窦较安全,向下开放时,有时可遇到蝶腭动脉的鼻中隔支而出现搏动性出血,使用电凝止血的方法可非常简便有效地控制出血。不易开放的蝶窦,可用骨凿沿鼻中隔向后凿开,再向周围扩大开口。 十五、鼻中隔处理鼻中隔黏膜切口可灵活多样,以经典的鼻中隔黏膜下切除术为例,切口多选择在难分离操作的一侧,且需向鼻底延长切口,向上可在切口上端向后略延长,这样黏膜袋宽敞,分离黏膜时器械和内镜对鼻中隔黏膜的损伤较小。难分离之处多在靠近鼻底的骨缝连接处。较好的方法是先从鼻底骨质分出层次,再沿鼻底骨质分离骨嵴下部和后部,最后分离骨嵴上部黏膜。突出不明显的骨嵴,可先分离黏骨膜上部,分离至筛骨垂直板和犁骨时,则黏骨膜较易分离出层次,一直分离到鼻底,再以软骨刀沿分离出层次的骨部黏骨膜从后向前分离,可很容易地将鼻中隔软骨与上颌骨鼻棘相交处的粘连分离出来。骨或软骨尽量大块去除,这样可减少在黏膜袋内的操作时间,减少对黏膜的损伤,且可利用大块的软骨或骨质修复穿孔。鼻中隔偏曲多发生于鼻中隔软骨与上颌骨鼻棘交界处,可先分离一侧粘骨膜,再离断鼻中隔软骨与筛骨垂直板的连接和软骨与上颌骨鼻棘的连接,切除部分筛骨垂直板和上颌骨鼻棘,保留大部分鼻中隔软骨。十六、鼻内镜手术中的操作原则鼻内镜手术中要时刻注意对黏膜的爱护。任何粗暴的动作都应禁止。手术操作应有计划性,针对性,有效性,操作要一步到位,减少不必要的多余动作。加强基本操作技能的培训,熟悉各种解剖变异,尽量缩短手术操作时间,也是减少黏膜损伤的重要措施。对于出血较多的情况,应加强在出血情况下处理病变的能力,保持助手持续吸血,传递器械能与术者默契配合,争取术者在目光不离开监视器的情况下持续操作是加快手术进程的重要方法。在出血多时,一定要看清结构后再进行操作,这是避免出现并发症的最重要的原则。十七、术后术腔换药良好的术后处理对病变的康复有重要意义。尽管术后换药在综合治疗中占有十分重要的地位。但术者应当把主要精力放于手术中对病变的正确而到位的处理上。术中未处理好,会给术后换药带来重重困难,不要企图把术中未处理好的病变留给术后换药。在多数情况下,如果术中处理周到全面,则术后换药会十分轻松,病变恢复也快。术后24至48小时抽出鼻腔填塞物后,如没有明显出血或其他并发症,患者即可出院,行1周左右的鼻腔冲洗,之后进行第一次鼻内镜换药,重点是清除鼻窦内的血块止血绫等。此后根据术腔情况来决定下次换药时间。换药时重点是应用吸引器吸除血块血痂,分离粘连,尽量不对黏膜进行吸引和操作,吸除不掉的血痂留待鼻腔冲洗和下次换药。术腔最好做到无血。并不是换药越多越好。过多的换药处理同样会损伤粘膜,延长粘膜愈合的时间。粘膜延迟愈合通常见于以下几种情况:病变处理不彻底,不到位,术后脓涕长期刺激术腔粘膜,炎症得不到有效控制。气房间隔切除不够,术腔左右径狭窄,粘膜稍微肿胀,即可造成严重的引流障碍,甚至形成气房闭锁。部分病例由于患者体质因素而使治疗效果较差,可见于部分青少年,钩突或中鼻甲息肉样变,由于病史长,筛窦骨质硬化,术中出血多,损伤重,气房不能彻底开放。有些患者术腔已上皮化,但停止鼻用激素1年后,复查时又可见到粘膜肿胀增厚,再用鼻用激素,部分患者可很快再次上皮化。因此,所谓上皮化,并非意味着治愈,慢性鼻窦炎是一个长期的疾病,需要对鼻窦粘膜进行终生的呵护。。鼻内镜微创手术是基于对鼻窦黏膜生理功能的充分认识上开展的,治疗理念的更新与手术技巧的提高是同等重要的。有些情况下,决定病变转归的不是手术技巧而是处理原则和手术方案。因此,提高慢性鼻窦炎的鼻内镜微创手术治疗效果还有相当漫长的路等待我们去探索。现在看来,鼻窦炎症性疾病本质上来说是一种内科疾病,综合治疗显得尤为重要,外科手术并不是万能的。也许随着药物治疗学的发展,外科手术会在未来的某一天退出鼻窦炎的治疗舞台。
鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术下鼻甲部分切除术 张立强应用解剖 鼻中隔由骨部和软骨部组成。骨部由筛骨正中板、梨骨、上颌骨和腭骨的鼻嵴、蝶骨的蝶嵴构成。软骨部由隔背软骨的鼻隔板和大翼软骨内侧脚构成。梨骨如犁状薄骨板,由前向后依次衔接鼻中隔软骨、筛骨正中板的下缘,并与上颌骨和腭骨的鼻嵴相接;上缘向两侧伸展为梨骨翼,翼间深沟中嵌入蝶嘴、蝶嵴,后缘向后游离,为后鼻孔之内缘;梨骨后上至前下斜沟内,容纳鼻腭神经血管,名鼻腭沟。鼻中隔偏曲是指鼻中隔形态上的变化。可发生在骨部、软骨部,也可呈混合型。常见C形、S型、棘突、骨嵴等。 下鼻甲是一个独立的疏松骨片,内侧面有纵行细沟为血管穿行,边缘借不规则突起与鼻腔外侧壁各骨板相连。由前向后依次为:上颌骨的鼻甲嵴、泪骨的降突、筛骨钩突和腭骨的鼻甲嵴。下鼻甲与鼻腔外侧壁的附着处呈线型,从前向后弧状隆起,约前中1/3交界处为最高点,此处骨质最薄。下鼻甲前端距前鼻孔约2cm,后端距咽鼓管咽口约1cm。 下鼻道是下鼻甲与鼻底间的空隙长约3~3.5cm,其前端侧壁有鼻泪管的黏膜呈皱襞样开口,称泪襞,向上经鼻泪管达泪囊。概述 鼻内镜下鼻中隔矫正术是治疗鼻中隔偏曲的主要方法,主要优点如下:1.直视下手术,视野清楚,操作准确,损伤轻;2.能够完成一些较复杂的鼻中隔手术,易于保留较多的鼻中隔支架结构,术式灵活,术后效果好。目前,鼻中隔矫正术主要包括鼻中隔黏膜下切除术和鼻中隔成形术等。 成功的鼻窦手术大多可以使下鼻甲黏膜恢复正常,只有少数慢性鼻炎患者有必要行下鼻甲切除术。对于少数顽固性下鼻甲肥大(对治疗无反应)的患者,减容手术可改善患者的鼻腔通气并提高生活质量。由于大部分鼻中隔偏曲患者的鼻腔宽敞侧会伴有下鼻甲或中鼻甲代偿性增生肥大,因此,鼻中隔偏曲矫正术后有时需同期进行下鼻甲的处理,主要包括下鼻甲部分切除术或下鼻甲成形术等。手术适应证禁忌证 适应证:鼻中隔偏曲,引起鼻塞或头痛,妨碍中鼻道引流或影响内镜下鼻窦手术操作需进行鼻中隔黏膜下切除术和鼻中隔成形术;下鼻甲骨性肥大或虽然软组织增生,但对药物治疗不敏感者,需进行下鼻甲部分切除术或成形术。 禁忌证:年龄不足18岁者应暂缓手术。手术前准备 详细的前鼻镜或鼻内镜检查,鼻窦冠状位CT。病人体位与麻醉 病人仰卧位,头部略垫高,常规消毒,铺无菌巾。可选择局部麻醉或全身麻醉。 鼻腔黏膜表面麻醉:1%丁卡因肾上腺素棉片,在内镜下放于鼻中隔表面、中鼻道后部及嗅沟处,以麻醉筛前神经、筛后神经和蝶腭神经。1 %利多卡因注射于鼻中隔两侧黏膜软骨膜下做浸润麻醉,同时有利于分离鼻中隔黏膜及止血。手术要点 根据鼻中隔偏曲的情况,酌情选择切口部位。于鼻中隔左侧或偏曲凸侧面皮肤黏膜交界处做killian切口。切口的起始点应尽可能高,上起鼻中隔前端顶部,下至鼻中隔底部,并适当向鼻底延长。针对单纯鼻中隔棘突、骨嵴或局部偏曲,可在局部偏曲前做切口,或在嵴突表面做由前向后的切口。 切开同侧黏软骨膜及鼻腔底部的黏骨膜,将黏软骨膜向后推,在看清确在软骨膜下时方能平行分离同侧的黏软骨膜及黏骨膜,钝性鼻中隔剥离子或带吸引器的剥离子在黏骨膜下,剥离子面与鼻中隔面平行,略下外侧用力,将黏骨膜与鼻中隔骨性支架分离,同时可起到暴露手术视野的作用。鼻中隔软骨和上颌骨鼻嵴之间通常不易分离,可先沿鼻中隔软骨向后分离到筛骨正中板和梨骨,此处易向下分离到达鼻底,到达鼻底后,再以小球刀向前分离上颌骨鼻嵴表面的黏骨膜,最后黏骨膜彻底同鼻中隔分离。剥离范围视偏曲程度和范围而定,以及利于充分暴露手术视野和继续剥离为原则。分离范围至少要超过偏曲部位1cm,以免在去除软骨和骨时造成黏膜撕裂。黏膜刀在原切口之后约1~2mm处自上而下斜行切开软骨,深1/3-1/2,然后自一处切透软骨,剥离器挑开确认位于对侧黏软骨膜下,则进入对侧,软骨即可顺切痕分开。分离对侧黏软骨膜及黏骨膜,剥离器紧贴鼻中隔软骨与骨面,利用剥离器的两侧缘上下划动逐渐向后深入进行分离。分离鼻中隔软骨与上颌骨鼻嵴和梨骨连接处,由于接缝处骨膜纤维反折穿到对侧并与对侧骨膜连接,不易分离且易撕破黏膜,要用刀刃纵行切开纤维粘连带再向深部分离。分离棘突或骨嵴时,可从四周向棘突或骨嵴的最突起处进行分离。对弯曲明显、棘突或骨嵴部位周围要充分减张。如仍难以分离,将棘突或骨嵴的凹面黏骨膜分离,切除已游离的软骨,使两侧的黏软骨膜间的腔隙变宽,再分离棘突或骨嵴的最锐利部分。 对于局限性棘突或骨嵴,可在0度内镜下用镰状刀在棘突或骨嵴前方做一弧形切口,切开黏膜软骨膜和黏膜骨膜。必要时可以在弧形切口的中点沿棘突或骨嵴的尖部向后再做一横形切口。用小剥离子分离黏膜软骨膜和黏膜骨膜。如有第二切口,可以沿第二切口向上向下分离,充分暴露突起的棘突或骨嵴。用直咬钳,或用小平凿去除鼻中隔棘突或骨嵴。将黏膜软骨膜和黏膜骨膜复位。 如拟保留鼻中隔软骨,则在分离完一侧的黏骨膜后,用剥离子刺穿骨软骨交界处,并分离骨性鼻中隔和对侧黏膜瓣。去除骨性偏曲部分,软骨部偏曲可适当部分切除或切开划痕或将偏曲的鼻中隔软骨切成“田”字形或相应的几个小块。切除各小块间宽约2~4mm的软骨条,将仍附着于对侧黏膜软骨膜的鼻中隔软骨推向中线,使鼻中隔平直。如鼻中隔软骨偏曲较重,则需将软骨大部切除,用鼻中隔回旋刀或筛窦咬钳切除偏曲的鼻中隔软骨。 在内镜直视下用鼻中隔多关节咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板和犁骨,上颌骨鼻嵴与软骨交界处多膨大或有鼻嵴时,可用平凿将两侧膨大的骨嵴铲平,凿除或用鼻中隔多关节咬骨钳咬除偏曲的上颌骨和腭骨鼻嵴。 仔细检查两层鼻中隔黏膜软骨膜之间是否有遗留的小棉球,细心吸出凝血块。将鼻中隔黏膜复位,观察鼻中隔的整复情况。根据具体情况,缝合或不缝合切口。行双侧鼻腔填塞,防止形成鼻中隔血肿。为了保证病人手术后能够经鼻腔通气,可以在填塞时放置鼻腔通气管。 如果需同期进行下鼻甲处理,则在做完鼻中隔手术后即进行下鼻甲手术。根据下鼻甲不同的病变情况,可有以下几种处理方法: 如果鼻腔狭窄主要系下鼻甲内展导致,下鼻道宽敞,可行下鼻甲骨折外移术。先用剥离子伸入下鼻道将下鼻甲向内骨折,明确下鼻甲骨已完全骨折后,以剥离子于下鼻甲内侧面将下鼻甲向外推移即可。 如果下鼻甲主要是软组织肥大可行下鼻甲部分切除术,用切割吸引器切除下鼻甲增生肥大的部分软组织,主要是切除下鼻甲下缘和外侧面软组织,保留下鼻甲内侧面黏膜及黏膜下组织。必要时可结合骨折外移术。 如果下鼻甲骨性肥大,则需行下鼻甲黏膜下部分切除术。在下鼻甲下缘用小圆刀自后向前切开黏膜直至骨质,紧贴骨质分离黏骨膜,先分离下鼻甲内侧黏骨膜,再分离下缘,然后分离下鼻甲外侧面黏骨膜,形成一上达下鼻甲根部后达下鼻甲后端的黏骨膜瓣,剪除部分下鼻甲骨,将下鼻甲内外两层黏骨膜瓣紧密贴合压紧。 如果下鼻甲骨质和软组织均明显增生,可行下鼻甲成形术。先将下鼻甲骨内移,为0度鼻内镜和切割吸引器提供操作空间。使用切割吸引器直刀头切除下鼻甲垂直部外侧壁的软组织。再用剥离子或鼻中隔软骨刀分离下鼻甲骨内侧面,去除下鼻甲骨后部,随着向前切除,骨质会变得较硬,可用小的反张钳切除该处骨质。由于这是鼻腔最狭窄处,去除这部分骨质至关重要。全部外侧黏膜和骨质去除后,将剩余黏膜向上卷起,覆盖创面。用剥离子翻卷黏膜,必要时可将残余下鼻甲骨的水平部外折。手术后处理1.全身应用抗生意,预防感染。2.24~48小时后抽出鼻腔填塞物。并发症防治 鼻中隔血肿 止血不彻底,填塞过松,或有高血压等隐患,是手术后形成鼻中隔血肿的主要原因。防止术后出血要注意以下几点:术前辅助检查要全面,询问病史要详细,必要时请相关科室会诊,做好围手术期处理。手术中止血要彻底,除了应用肾上腺素纱条止血外,还可采用电凝止血。填塞鼻腔时,力量要均匀,避免过松。 鼻中隔穿孔 手术中剥离黏软骨膜损伤较重,而且撕裂的黏软骨膜的部位两侧都在同一位置,手术中未发现,未及时处理,鼻中隔手术后感染均可形成穿孔。 鼻中隔与鼻腔外侧壁粘连 手术中鼻中隔黏膜损伤较重,与下鼻甲可形成粘连。 下鼻甲出血 下鼻甲手术后抽取填塞物时的出血是下鼻甲术后的常见并发症。下鼻甲手术后纱条在48小时可以少量抽取,如有出血则停止取出,延至72小时取出,则出血量可明显减少。 鼻腔萎缩 下鼻甲应适度切除,切除的范围和大小应根据下鼻甲肥大的程度和病人的病情而定。不应片面追求呼吸通畅而忽视其他功能。防范措施 手术中要仔细分离黏软骨膜,一旦一侧黏软骨膜破裂,则必须保证对侧黏软骨膜的完整,一旦两侧相同部位破裂,可利用取下的软骨填塞于穿孔处,也可以切取游离组织瓣修补。填塞鼻腔时一定不能过紧,避免压迫坏死而穿孔。手术后应用适当抗生素预防感染。评价 鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术自始至终在直视下操作,可以清楚地看到犁骨、筛骨垂直板与鼻中隔软骨交界处存在的错茬交接和纤维粘连带,保证了准确操作,不容易出现并发症。在做鼻中隔黏膜前端切口和开始分离黏膜软骨膜时可用30度或70度内镜,利用内镜的角度,可以清楚地看到分开的黏膜软骨膜和白色的软骨,有助于找到正确的层次。分离黏膜软骨膜和黏骨膜时,可以用有斜面的小吸引器头代替剥离子或用带吸引器的剥离子,边吸引边分离,操作清楚。为了手术操作方便,减少对鼻中隔黏膜的损伤,可以先在内镜下施行鼻腔宽大侧的鼻窦手术,然后做鼻中隔矫正术。待鼻中隔矫正之后,再做鼻腔狭窄侧的鼻窦手术。 为改善鼻腔通气而进行的下鼻甲手术在多数情况下应尽量保留下鼻甲黏膜,避免因下鼻甲黏膜缺失而带来的鼻腔干燥结痂和过度通气等。下鼻甲成形术既能改善鼻腔通气,又保留了下鼻甲的大部分软组织,是值得推广的一种方法。
蝶窦黏液囊肿通常以头痛和视力下降为主要症状。诊断主要依据CT检查。鼻内镜手术通常需要行囊肿开放术。由于蝶窦黏液囊肿病史多较长,周围骨质已有压迫吸收,经嗅裂打开蝶窦前壁,扩大造口,使蝶窦前壁形成一个长期稳定的引流口即可。由于蝶筛隐窝较狭窄,为使引流通道宽敞,需切除部分中上鼻甲后端。病史较长范围较广的蝶窦黏液囊肿,周围骨质会有较大范围的吸收破坏,囊肿可向颅内挤压扩展。在开放囊肿放出囊液时,应注意不可使囊液流出速度过快,以免形成脑疝。由于视神经和颈内动脉与囊肿壁之间的骨质可被吸收,囊液吸出后,不可轻易对蝶窦外侧壁进行操作,以免损伤视神经和颈内动脉。为使蝶窦囊肿造口不会再次狭窄闭锁,可将鼻中隔后端和后筛气房部分切除。慢性蝶窦炎尤其是真菌性蝶窦炎是蝶窦病变中又一种常见的类型。蝶窦单发的炎症通常可取嗅裂入路经蝶窦自然开口处开放蝶窦。真菌性蝶窦炎由于病史多较长,蝶窦骨壁增厚,开放时较困难。这时可在仔细阅读CT片的前提下,定位好蝶窦前壁,以较细的平凿直接凿开蝶窦前壁,再以咬骨钳或磨钻扩大蝶窦造口。注意向下扩大蝶窦造口时,可遇到小动脉出血,为防止术后出血,以电凝止血为妥。蝶窦气化较好者,部分气房可扩展到翼突根部,形成蝶窦外侧隐窝。此种类型的蝶窦发生真菌性蝶窦炎时,需将蝶窦口向外下扩大,此时可遇到蝶腭动脉较大的分支,需电凝切断后,再扩大蝶窦骨窗造口。对于粘附于蝶窦外侧壁的真菌团块,可用弯头吸引器行蝶窦冲洗。尽量不要在蝶窦外侧壁上用力操作,以免对形成视神经挫伤。有时真菌性蝶窦炎术后出现蝶窦造口反复狭窄闭锁,考虑是周围黏膜损伤较重,骨质有裸露,造口处形成环形狭窄所致。为防止窦口缩小,可于向下咬除蝶窦前壁前,先于窦口下缘两侧分别做纵行切口约1cm,分离窦口下方的黏骨膜做成一蒂在蝶窦前下壁的黏骨膜瓣。咬除蝶窦前壁开口下方的骨质后,将黏骨膜瓣翻入窦内,覆盖骨缘。同时,将后筛气房切除部分,以扩大周围空间。经筛窦行蝶窦开放时,需注意不要将蝶上筛房误当作蝶窦打开。通常蝶窦总是位于筛窦的最后下方。如不能明确判定,可先于后鼻孔上缘打开蝶窦,再与上方的筛房进行对比。垂体瘤手术应首先获得一个较宽敞的手术视野。应用蝶窦咬骨钳,向下扩大蝶窦开口,至蝶窦底;向外侧扩大至蝶筛隐窝(注意不要损伤视神经和颈内动脉);向内扩大至蝶嘴。必要时可以将蝶嘴切除。一般不要向上扩大,以免损伤筛骨水平板。用切割吸引器或剥离子反咬钳等将鼻中隔后方1cm左右的梨骨部分去除,可看到蝶窦间隔。这样方便暴露蝶窦腔,增加手术操作空间,并可充分发挥助手的作用,助手可从一侧鼻孔使用器械吸引或牵拉,在一定程度上解决术者不能双手同时操作的难题。蝶窦开放术的目的是提供器械达到垂体窝的下方颈内动脉和视神经隆突外侧的通道,为达到这一目的需用切割吸引器降低蝶窦前壁。在向下扩大蝶窦口时,需要电凝蝶腭动脉后支止血。在对侧鼻腔进行相似的蝶窦开放术,然后去除蝶窦间隔暴露垂体窝。辨认蝶鞍底和蝶鞍前壁,如果垂体窝的前壁比较厚,可以用磨钻将其磨薄直到变软。用蝶窦咬骨钳将垂体前壁的骨壁骨折并去除,再将两侧海绵窦之间的骨质去除,从而获得一个宽敞的垂体前壁视野。充分暴露硬脑膜。用细针穿刺,了解是否存在海绵间窦,若穿刺时针孔出血非常凶,则是否继续手术要慎重考虑。然后用镰状刀在脑膜上呈“十”形切开。脑膜切开后,肿瘤会在脑内压力下由硬脑膜切口处慢慢流出。在内镜明视下,用吸引器,剥离子和环形刮匙沿着垂体窝底壁清除肿瘤,切除肿瘤时应首先切除最邻近鞍底的肿瘤,然后切除两侧近海绵窦的肿瘤,再切除鞍上后上方的肿瘤,最后切除鞍上前上方的肿瘤。这样可避免鞍膈过早下降而遮挡术野,鞍内下部的减压使得上部分的肿瘤,尤其是侵犯鞍上的部分靠脑压逐渐下坠。如果肿瘤向蝶鞍上方延展较多,可以用30度内镜观察鞍上区域并在直视下去除肿瘤。使用带角度的内镜是内镜下手术的最大优点,它能在直视下去除用传统的常规显微镜下不能看见的肿瘤。另外,因为会有一些肿瘤组织残留在鞍膈和海绵窦之间的角落,所以一个术者可抬起鞍膈暴露这个角落,另一术者轻轻去除所有残留的肿瘤组织。若有脑脊液漏和出血,可以用肌肉填塞蝶鞍。蝶窦内填塞明胶海绵。将中鼻甲复位,鼻腔内填塞碘仿纱条。
鼻腔癌的诊断与治疗张立强一、概述 鼻腔癌是指原发于鼻腔内的恶性肿瘤,多见于鼻腔外侧壁,如中鼻甲、中鼻道和下鼻甲。起源于鼻腔内侧壁如鼻中隔者较少见,但鼻中隔癌较鼻腔外侧壁癌更易出现颈淋巴结转移。鼻腔癌以未分化癌和鳞状细胞癌多见,其他尚可有腺样囊性癌、腺癌、基底细胞癌、嗅神经上皮癌及淋巴上皮癌等。 继发性鼻腔癌多来源于鼻窦,如上颌窦癌和筛窦癌即较常侵入鼻腔,此外,发生于外鼻、眼眶、鼻咽等处的癌肿在晚期也可侵犯鼻腔。临床上偶可见到由远处器官的恶性肿瘤转移到鼻腔者,其中肾上腺癌、肾癌、喉癌、肺癌、乳腺癌、胃癌、肝癌等均可向鼻腔内转移,但极少见。继发性鼻腔癌的生物学行为因其原发部位不同而有较大差异,本章节所讨论鼻腔癌均指原发性鼻腔癌。二、常规诊断 鼻腔癌以男性较多见。鼻出血、鼻塞和鼻腔肿物是鼻腔癌的三大症状。早期常仅有单侧鼻塞、鼻出血等症状,鼻出血常频繁发生,出血量并不多,可仅表现为鼻涕带血,容易被忽略或误诊。随着病变的发展,可出现面鼻部麻木感,胀满感,顽固性头痛,进行性持续性单侧鼻塞,流血性涕及嗅觉障碍等,有时患者可自诉发现鼻腔肿物或发现鼻外形改变。随着病变发展,可伴有感染,肿瘤溃烂,出现有恶臭的血性脓涕,反复大量鼻出血。病史较长者,肿瘤可堵塞鼻腔,将鼻中隔推向对侧,或突破鼻中隔累及对侧鼻腔。晚期肿瘤可在鼻腔内广泛扩展,常侵犯鼻窦、鼻咽、眼眶、腭、牙槽等部位而出现相应的临床症状,如视力减退、复视、眼球移位、突眼、面颊膨隆、腭部肿块、耳鸣、听力减退和剧烈头痛等。最终患者可出现贫血、恶液质、颈淋巴结转移或远处转移。 体检可见肿瘤外观一般呈外突菜花样乳头状或桑椹样肿物,伴有出血和溃烂,色粉红至红色,质地较硬而脆,易伴感染、坏死,常伴有息肉或化脓性鼻窦炎。 患者就诊时多已属晚期,肿瘤多已超越鼻腔之外,扩展至邻近器官,因而较难判断其原发部位。早期诊断要靠早期症状的重视和警惕,并及时活检。对40岁以上近期出现单侧进行性鼻塞并有血性鼻涕者,或长期患鼻窦炎,近来有剧烈头痛和鼻出血者,反复切除息肉后迅速复发者,均应怀疑鼻腔癌的可能,应反复详查。 鼻窦CT扫描有助于明确肿瘤的原发部位及其扩展侵犯范围,应列为常规检查。鼻窦CT对肿瘤侵犯骨质的情况显示较清楚,但有时与鼻窦阻塞性炎症不易区分,此时应行强化CT检查。如肿瘤累及海绵窦、颞下窝、鞍区或侵及额叶等重要结构时,MRI检查可获得肿瘤对以上区域软组织破坏范围的细节。对于鼻腔癌确诊需依赖活检,但鼻腔癌表面有时常有一层坏死组织,如取材表浅,可能取不到肿瘤,但做深部大块组织活检,有可能引起较大量出血,因此,活检时先去除表面坏死组织,再在肿瘤实体外层取材,组织块以够用为度。 鼻腔癌在临床上可分为四期:I期:肿瘤局限于鼻腔内,无转移或扩展表现。II期:肿瘤破坏鼻腔骨壁,侵入邻近某一鼻窦内或扩展入对侧鼻腔,但尚无肯定的颈淋巴结转移或I期肿瘤伴有可活动的可疑淋巴结转移。III期:肿瘤已明显侵入鼻窦或眼眶内,无或有尚可活动的颈淋巴结转移或I期II期肿瘤伴有已固定的颈淋巴结转移。IV期:肿瘤侵犯颅底,无论有否转移发生,或任何一期肿瘤具有远处转移。三、常规治疗 鼻腔癌患者应采取以手术切除为主的综合治疗。手术前后辅以放疗。对未分化癌和低分化癌可首选放疗,放疗未控者行手术切除。手术切口多采用鼻侧切开或唇下正中切口,尽可能在肉眼所见肿瘤边缘以外1~2厘米的正常组织外,开始作整块切除。对鼻中隔癌,必要时应连同鼻尖、鼻背、鼻底、犁骨或腭骨一并广泛切除。对起源于鼻腔外侧壁者,可行内侧上颌骨与眶内容切除。有颈淋巴结转移可疑时,可行颈淋巴结清扫术。发生于鼻腔下部的肿瘤因周围无重要结构,容易彻底切除,预后要好于发生于鼻腔上部的肿瘤。手术治疗时主要步骤如下: (1)切口:上界不超过内眦与鼻根部连线中间上方0.5cm处,沿鼻背外侧缘向下直达鼻翼旁。如肿瘤范围较广,可将切口向上延至眉弓内端,切口下端绕过大翼软骨外侧脚向后伸入鼻前庭少许,再向内前达鼻小柱下方。继之可正中切开上唇。为减少出血,可由鼻翼开始向上切至内眦部,可以明显减少切口的出血量,可能是因为先切断了血管的近心端止血后,使远心端出血减少。(2)切口应与皮肤垂直,皮肤切开后,可用电刀切开皮下各层直达骨质,暴露骨质后,将骨膜连同软组织一起推向外侧,也可沿骨面以电刀分离切开,分离皮瓣时注意保护眶缘附近的眶下神经。(3)暴露鼻骨、泪骨、上颌骨额突、眶缘及梨状孔周围骨质。用剥离器沿鼻骨下缘分离鼻腔外侧壁软组织,然后用骨凿沿两侧内眦连线平面凿去患侧鼻骨及部分上颌骨额突。扩大梨状孔边缘,切开鼻腔粘膜,将患侧鼻锥拉向健侧,充分暴露鼻腔,探查肿瘤范围。(4)根据病变范围切除鼻腔外侧壁结构。肿瘤切除后再检查有无残留病变及碎骨片,彻底止血,以碘仿纱条填塞鼻腔,用丝线将鼻腔粘膜、皮下组织及皮肤逐层对位缝合,使两侧鼻背保持对称,局部进行包扎。四、诊断思路点拨 鼻腔癌在临床上较易误诊。其原因主要有:部分患者有长期的慢性鼻炎或鼻窦炎病史,出现近期加重的鼻阻塞时医患双方均因既往病史而丧失了对肿瘤的警惕性。这部分患者通常有下鼻甲肥大,鼻腔检查时除下鼻甲前端外,中鼻道和中鼻甲结构看不到。如未能将下鼻甲收缩后仔细检查鼻腔或未能进行正规的鼻内镜检查,则漏诊早期鼻腔癌的可能性极大。对于临床中常见的鼻腔少量出血或涕中带血,大部分患者是因为鼻腔黏膜干燥或鼻中隔利特尔区的出血,但确有部分患者是因为肿瘤或真菌性鼻窦炎引起。不管是鼻窦炎症或肿瘤总会在鼻腔中有所体现,进行系统的鼻内镜检查不但可发现鼻腔病变而且对早期发现鼻窦病变是十分重要的。因此,在条件具备的前提下,对这些病例进行常规鼻内镜检查是必要的。如鼻内镜检查发现病变,则常需随之进行影像学检查来对病变做出科学全面的评估。在未看清鼻腔全貌的情况下,任何心存侥幸或懒惰的心理都会将患者置于不利的地位。对于单侧鼻腔的新生物一定要进行鼻内镜检查必要时予以活检。除非是上颌窦后鼻孔息肉,鼻息肉多是双侧发生的,即使是单侧小的中鼻道息肉如进行仔细的鼻内镜检查多可在对侧发现钩突或筛泡的小息肉。有许多恶性肿瘤外貌颇似息肉,但肿瘤发生双侧者不多,除非极晚期,但这时已无鉴别诊断的必要。我们在临床上曾遇到多例以鼻息肉或良性肿瘤误诊的鼻腔癌。某50岁女性,因鼻阻塞2月入院,曾到某省级医院就诊,检查发现左侧中鼻道息肉样新生物,因患者有多年贫血病史,建议其加强营养,待贫血纠正后再行鼻息肉切除。患者在等待过程中来我院就诊,拟诊为鼻内翻性乳头状瘤,取活检为低分化鳞状细胞癌。此外,部分腺样囊性癌外观也颇似息肉。通常,头颈肿瘤专业医生对鼻腔癌极少出现漏诊,因其专业原因,对鼻腔鼻塞或涕血患者首先想到的是肿瘤,排除肿瘤后才会想到炎症,而鼻科医生通常首先想到的是炎症,之后才会想到肿瘤。因此,在未进行仔细的病史分析和查体前不能有先入为主的诊断思路。临床医生的思维应当冷静缜密全面细致,不能受外界因素左右。如经常有这样的情况出现,患者经济条件较好,发现较轻的病变即行CT等检查,医生此时的心理是虽然阳性率低,但不易漏诊,无形中是在为开大检查单在潜意识中自我辩护。但如患者经济条件较差,则一般医生可能会因其同情心,能少开则少开,“先吃点药观察一段时间吧,如不好再来就诊”,医生此时的心理是,即未让这些些患者花费过大,又因有了让其复诊的医嘱而不致延误可能存在的严重病情。但这些患者可能来一次大医院是做了很大的努力才下定决心的,放走一次,则患者可能再也不会来复诊,直到病情严重到不可医治。避免出现漏诊的另一原则是:所有手术中切除的组织一定要有病理检查,这应当成为诊疗常规,不能因降低治疗费用或懒惰而放弃病理检查。五、治疗思路点拨 鼻腔癌的治疗首先需树立综合治疗的概念。何种情况下需要首先选择手术,何种情况下需首先选择放疗,需头颈外科医生与放疗科医生密切合作共同讨论制定治疗方案。现在常出现的情况是,患者先就诊于哪个科,则先行该科的治疗,这其中不仅有经济因素的影响,还有不同科的医生所接受的治疗理念不同所致,每个科的医生通常会将自己科的技术无形中凌驾于其他科之上。 鼻腔癌的手术治疗,需根据病变情况不同进行相应的处理。手术中应注意:(1)手术前应将术侧眼内敷以眼药膏,将眼睑缝合,避免损伤角膜。(2)切除中鼻甲以上骨质及病变时,用力切勿过猛,切除中鼻甲时不可粗暴撕扯,以免损伤筛板,出现脑脊液漏,用咬骨钳咬骨时不能扭折,否则损伤过大。 (3)切口时刀刃与皮肤保持垂直,避免将切口切斜,否则术后面部皮肤愈合瘢痕会较明显。(4)尽量做到肿瘤的整块切除。通常鼻腔癌如仅限于下鼻甲或中鼻甲肿瘤整块切除较易做到,一旦累及筛窦,因后筛骨隔较薄,很容易造成后组筛房破碎,肿瘤不易整块切除。在面部皮瓣分离完毕后,先以小剥离子沿眶内下壁将眶筋膜分开,向后分离至眶尖,电凝切断筛前动脉和筛后动脉,注意保持眶筋膜的完整性,一旦眶脂肪脱出,会影响手术进程。用小的牵开器向外侧牵开骨膜及眶内容,以便于眶内下部分的切除。应用骨膜剥离子自泪囊窝分离泪囊及鼻泪管,将鼻泪管横之。上颌窦前壁开窗,探查上颌窦内病变,如上颌窦内无肿瘤累及,则将鼻翼向对侧牵开,切开梨状孔黏膜,进入鼻腔。用骨凿于鼻底水平方向凿开上颌骨内壁,直达上颌窦后缘,从上颌窦前壁开窗处可看到骨凿尖端。再在上方凿开眶内侧壁骨质。如肿瘤累及筛窦,需切除患侧鼻骨,以利于暴露筛窦。上颌骨内侧壁松解后,将食指伸入上颌窦内,另一食指伸入鼻腔,轻轻摇动肿物,使筛房骨质离断,也可用骨凿从上颌骨、鼻骨和额骨眶面凿开眶纸板。为避免损伤眶尖,可用手指伸入眶筋膜内侧达眶尖引导骨凿。再用弯剪于邻近后鼻孔处剪断标本后部,则包括筛窦、中鼻甲、下鼻甲及上颌窦内侧壁在内的鼻腔外侧壁整块切除。(5)对鼻面部外形的保护 如肿瘤未累及外鼻支架,可保留部分骨质,特别是注意保持眶下缘及内下骨缘的连续性和轮廓。早期肿瘤的手术切除我们建议手术中多用微型电锯,切下的未受累及的外鼻支架骨质予以保留,术后以微型钛板固定,尽最大限度减轻面部畸形。分离眶骨膜时,内眦韧带切断后缝一根长丝线作标记,手术邻近结束时,于鼻骨处钻一骨孔,用不可吸收线将内眦韧带固定其上,使内眦位置与对侧一致,将眶内容物恢复至正常位置。缝合皮肤时,可用可吸收线缝合皮下各层,皮肤缝合时可用5个0的细丝线间断缝合。 晚期鼻腔癌可侵及前颅底,需行颅面联合入路切除。患者先行侧卧位行腰穿,留置脑脊液引流管,作为脑脊液引流和术中、术后近期脑脊液压力监控。经口气管插管全麻,上下眼睑用细线缝合,以术中保护角膜。行一侧至对侧耳屏的发际内双冠状切口,可充分暴露颅前窝。切开头皮、皮下组织达帽状腱膜和颅骨膜以浅,将切口后部皮瓣向后掀起数公分暴露出颅骨膜,可用头皮夹进行头皮切缘的止血。将后部头皮瓣向后牵拉以获得长度充足的带蒂帽状腱膜骨膜瓣。U型切开帽状腱膜和颅骨骨膜,蒂位于眶上缘,用骨膜起子将骨膜瓣自头顶小心向前掀起,直至眶上缘,需特别小心不要将骨膜瓣穿破,在帽状腱膜以浅掀起头皮前部皮瓣,形成以眶上血管和滑车上血管为蒂的帽状腱膜颅骨骨膜瓣。尽量向下翻起前方头皮瓣,充分暴露出眉间区和鼻骨上半。标出额窦前壁和额骨骨切口。用电锯于颅骨中线钻孔,用脑膜剥离子于钻孔内周围两侧轻轻分离硬脑膜,沿预先标出线环形切开颅骨,下部仅切开额窦前壁,用骨凿撬开骨瓣,将额窦中隔折断后,小心取下骨瓣,须避免损伤其下的硬脑膜,取下骨瓣后,可暴露出大脑额叶脑膜和额窦。用咬骨钳将额窦中隔咬除,刮除额窦内黏膜并去除额窦后骨壁,用明胶海绵填塞鼻额管开口。此时从前颅窝小心掀起硬脑膜,附着在鸡冠上的硬脑膜需锐性分离,分别切断结扎两侧包绕嗅神经的袖状硬脑膜结构,掀起脑膜后,将暴露的鸡冠用咬骨钳切除。每一由硬脑膜包绕的嗅神经均需切断结扎。如肿瘤穿出筛板,则需行硬脑膜切开,并将其与筛板肿瘤一并切除。自腰穿引流管放出部分脑脊液,使脑组织回缩。用脑压板保护大脑,并充分暴露筛板和蝶骨平面,用一精细高速电钻切开颅底骨板,自上面包绕整个手术标本。在上唇人中处切开,向上至鼻小柱根部,自此点切口向外向上进入鼻腔底,后转45度角,出鼻腔底,沿鼻翼外沟,沿鼻翼一直向上切至鼻外侧,再沿鼻背外面向上切开至内眦。自内眦切口可向两个方向延长,向上切口继续沿鼻梁的外侧向上至眉毛内侧,如需下睑切口,需向外转90度,紧贴距下眼睑缘最近的皮纹至外眦,并根据需要进一步沿皮纹至颧骨区及眶外。如面部需暴露鼻骨,切口可在眉间延长至对侧眉毛内侧。如需上颌骨全切除或眶内容摘除术,可行睫毛下切口。掀起眶内侧骨膜,使眶内容完整保留于骨膜囊中,切断内眦韧带,用骨膜剥离子将鼻泪管自泪囊窝分出,并于眶缘平齐处切断。自上颌骨表面掀起颊部皮瓣,保护好出自眶下孔的眶下神经。切断筛前筛后血管,于鼻前庭沿上颌骨前内侧切开鼻腔外侧壁黏膜,暴露鼻腔内部。打开上颌窦前壁,将鼻部皮肤软组织自鼻骨掀起,切开上颌骨额突泪囊窝及眶纸板前份,用骨凿于鼻腔底部向后断开上颌骨内侧壁。自前鼻孔置入鼻腔剪刀切开鼻腔侧壁后方,暴露上方颅内术野,用骨凿从颅腔分离标本,完整切除标本。将内眦韧带缝合固定于残留的鼻骨上,将帽状腱膜颅骨骨膜瓣覆盖于前颅底修补缺损。用小钛板关闭颅骨切口。缝合头皮。鼻腔填塞碘仿纱条,缝合面部皮肤切口。 鼻腔癌的术后处理需注意以下几点:(1)术后病人取平卧位,头向患侧,注意呼吸、血压、脉搏及刀口渗血情况。随时清除咽部分泌物,如有新鲜血液,需判断是否有继续出血现象。(2)注意观察眼部情况,有无出现眶周瘀血,视力下降,出现复视,出现眶内血肿等,出现视力下降和眶内血肿需紧急处理。(3)术后应用抗生素预防感染,维持血容量及水电解质平衡。(4)鼻腔纱条抽出时间根据手术范围大小,视情况于术后3-5天分次抽出,伤口缝线于术后5-7天间断拆除。(5) 鼻腔纱条抽出后,可进行鼻腔冲洗,清除血痂及分泌物。可滴入复方薄荷油,若有结痂,可用生理盐水冲洗鼻腔。(6)术后若发现鼻腔有清水样分泌物滴出,病人有头痛及发热,应作鼻腔液体的生化检查,如糖定量和β2转铁蛋白,确定为脑脊液鼻漏者,抽净鼻内纱条,给以大量广谱抗生素,取半坐位,数日后未自行修复者应进行外科手术治疗。
鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术张立强(山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科,济南,250012)摘要:目的:探讨鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除的可行性及手术方法。方法:报告鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术病例,采用鼻内镜经鼻腔完整切除肿瘤,总结治疗经验。结果:采用鼻内镜顺利切除鼻咽纤维血管瘤,术后经随访肿瘤无复发。结论:经选择的鼻咽纤维血管瘤病例,采用鼻内镜进行切除是一种安全微创的手术方法。结合文献,讨论了各种鼻咽纤维血管瘤切除术式的优缺点和临床研究进展,并对鼻内镜手术切除鼻咽纤维血管瘤的手术技巧、适应证选择进行了阐述。 鼻咽纤维血管瘤是一种好发于青春期男性的高度血管化的良性肿瘤。由于起源部位深在,解剖关系复杂,供血血管多源,易向周围结构广泛扩展等特点,如何恰当地切除肿瘤,尽量减轻对面骨发育的影响,减少术中出血及复发,成为临床医师长期以来所关注的问题。近年来,学者们为寻求一种微创的手术方法,探讨采用鼻内镜下切除鼻咽纤维血管瘤可行性和手术方法。目前,虽然国内外报告的例数很少,但亦逐步积累了一些经验。本文报告一例鼻咽纤维血管瘤采用鼻内镜进行切除的治疗体会,并结合文献讨论了该术式的特点。1 临床资料 患者,男,15岁,因左侧鼻塞2月于2004年3月29日以鼻咽占位入院(住院号650980)。患者2月前出现左侧持续性鼻塞,进行性加重,无鼻出血,无头痛,无听力下降。2周前在当地医院行鼻腔检查时左侧鼻腔出血,量较多,经前鼻孔填塞后出血即停止。入院查体,T36.6℃,P76次/分,R19次/分,BP138/66mmHg,一般情况好,心肺腹部无异常。左侧软腭顶部向前隆起,左侧中鼻甲及下鼻甲肥大,左侧鼻底有少量血性分泌物。右侧鼻腔无异常。鼻内镜检查见腺样体肥大,左侧鼻腔后端新生物,暗红色,表面光滑,似来于嗅裂,向后突入鼻咽部。鼻窦及鼻咽部水平位CT示,鼻咽部占位病变,无骨质破坏,左侧鼻腔后端及上颌窦筛窦有均匀软组织影填充。因患者有过敏体质,未行强化CT检查。2004年4月1日全麻下行鼻内镜下鼻腔肿瘤切除术。术中见鼻中隔轻度左偏,鼻腔后端有新生物,向后突入鼻咽部,淡红色,质韧,易出血。鼻咽部顶后壁腺样体增生。先将左侧下鼻甲向外骨折外移,使总鼻道宽敞。切除钩突,开放左侧全组筛窦,筛窦内黏膜轻度水肿,未见肿瘤。将中鼻甲向外移位,探查见肿瘤来源于左侧后鼻孔上缘偏外。以Allis钳夹住肿瘤大部向外牵拉,肿瘤基底部附着较牢固,不易取出。此时,肿瘤出血较多。以凡士林纱条填塞压迫后出血停止。小心撤出部分纱条,切除左侧中鼻甲,充分暴露肿瘤根蒂部,以剥离子迅速剥离肿瘤根蒂部,以Allis钳夹住肿瘤自鼻腔取出肿瘤。见肿瘤质地极韧,切面可见血窦。充分收敛止血后,见后鼻孔上缘骨质裸露,无活动性出血,刮除周围部分粘膜及骨膜,开放左侧上颌窦,上颌窦内有少量脓性分泌物。以切割吸引器切除鼻咽部腺样体组织。鼻咽部以枕形碘仿纱球填塞,左侧鼻腔以凡士林纱条填塞。手术历时2小时30分,术中出血约200毫升。术后第3天抽出全部填塞纱条,鼻腔无出血。术后病理为鼻咽纤维血管瘤。2004年4月7日出院。术后5个月复查,术腔已上皮化,无肿瘤复发。患者鼻腔通气好,无鼻腔干燥,无鼻出血,无头痛及流涕。2 讨论2.1 鼻咽纤维血管瘤的临床特点[1] 鼻咽纤维血管瘤是鼻咽部常见的良性肿瘤,常发生于16~25岁男性青年,其主要成分是比例不定的纤维组织成分和分支广泛的血管网。瘤体内的血管壁仅为内皮细胞构成,无肌肉等可收缩组织,故肿瘤一旦破裂,常可引起危及生命的大出血,病情凶险。该肿瘤多起源于鼻腔后外侧壁靠近蝶腭孔上缘中鼻甲后部附着处,易向周围扩展,可经自然孔和裂隙向周围发展。向前进入鼻腔、筛窦上颌窦和眼眶,向外进入翼腭窝和颞下窝。向后进入蝶窦及颅中窝,向上进入颅前窝。因肿瘤部位深在,周围解剖关系复杂,主供动脉较恒定,内含大量收缩不良的血管和肿瘤无包膜与周边关系不清等原因,手术难度较大。 大部分鼻咽纤维血管瘤的诊断不难,但需注意并非所有患者都有鼻出血病史,临床上有31.6%的患者无鼻出血病史。本例患者就诊前即无鼻出血病史。鼻咽部检查可见表面光滑的粉红色肿物,表面可有血管纹。部分病例与后鼻孔息肉容易混淆。通常后鼻孔息肉质地较软,活动度较大,而鼻咽纤维血管瘤质地较韧,活动度较小。进行仔细的鼻内镜检查多可明确诊断。强化CT检查多可立即将鼻咽纤维血管瘤与后鼻孔息肉鉴别开来。如CT未强化,可通过患侧蝶腭孔扩大来提示诊断。强化CT对明确肿瘤分期和选择合适的手术方法有极为重要的参考价值。目前临床上多采用Fisch分期[2]:Ⅰ期,肿瘤局限于鼻腔或鼻咽,无骨质破坏;Ⅱ期,肿瘤侵犯翼腭窝或鼻窦伴骨质破坏;Ⅲ期,肿瘤侵犯颞下窝、眶区、海绵窦侧壁的蝶鞍旁区;Ⅳ期,侵犯海绵窦、视交叉或垂体窝。2.2 鼻咽纤维血管瘤常见手术入路 经腭入路[3]:适用于Ⅰ期病变,目前多采用硬腭U型切口。主要优点在于可直视下操作,便于压迫止血,不损伤软腭功能。该术式鼻咽、后鼻孔及鼻腔后部暴露充分,但侧方视野受限。切除侵入翼腭窝的肿瘤时需将同侧硬腭切口绕磨牙区延长至唇龈沟,自外侧将肿瘤推向中线,操作常感不便。 经面中部入路[4,5]:主要术式包括面中部掀翻术、鼻侧切开术及上颌骨外旋等。适用于肿瘤侵犯鼻咽、眶、筛窦、蝶窦、翼腭窝、颞下窝、海绵窦内侧部分的肿瘤。面中部掀翻术术野暴露良好,无面部皮肤切口瘢痕,可适用于绝大部分鼻咽纤维血管瘤病例。通过切除上颌窦前壁及部分后壁,可很方便地切除翼腭窝及颞下窝肿瘤。对鼻腔后上方及鼻咽部暴露尤佳。鼻侧切开术对鼻腔鼻窦前上部及颅底的暴露稍优于面中部掀翻术,切口愈合后,面部瘢痕多不明显。上颌骨外旋适用于肿瘤向外侧及颅底扩展范围较广者,可最大程度暴露鼻咽、蝶窦、翼腭窝、颞下窝、海绵窦,但由于广泛软组织解剖及多重骨切开,可影响面部发育。 颞下窝入路[2,6]:适用于向侧方扩展至颞下窝、翼腭窝或进入颅中窝及海绵窦外侧部分的肿瘤。该入路保持了正常的面部轮廓,术野较前述入路表浅,并可与其他入路联合应用切除范围较广的复发肿瘤。 经舌骨入路:适用于Ⅰ期病变,由于创伤较大,术野较深,目前应用较少。2.3 经面骨入路的缺点 文献报告[3],青少年阶段是上颌骨垂直段发育的关键时期。正常面骨的发育除了面骨骨膜的完好,还需要面部肌肉、咀嚼肌与三叉神经、面神经正常功能的存在[7]。目前,对鼻咽纤维血管瘤的治疗所采用的经腭入路、鼻侧切开、面中部掀翻、上颌骨外旋等均为经面骨入路,手术中往往需从面部骨骼上解剖面部软组织、解剖腭骨粘骨膜、鼻中隔部分切除、多部位面骨切开等。以上操作均可不同程度地影响面部发育。 鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术,不必解剖面部软组织,保留了面部肌肉与三叉神经面神经的功能,不必进行面骨的切开,从微创和保护面骨发育的角度来看明显优于传统术式。2.4 鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术的适应证 由于鼻咽纤维血管瘤的生物学行为和鼻内镜操作的技术特点所限,并非所有的鼻咽纤维血管瘤均可经鼻内镜下切除。韩德民等认为[8],局限于鼻腔、鼻咽腔、蝶窦或筛窦,部分瘤体侵及上颌窦或翼腭窝,未广泛侵及侧颅底及波及颅内的鼻咽纤维血管瘤可经鼻内镜下切除。术后复发病例需慎重。Piero等1994年~2000年对15例鼻咽纤维血管瘤进行了鼻内镜下切除,病例中包括Ⅰ期2例,Ⅱ期9例,Ⅲ期4例。所有患者术前均行血管栓塞,该组病例中,鼻咽、鼻腔、蝶窦、翼腭窝、翼突、颞下窝累及的次数分别为14、13、12、9、8和3。术中出血80ml~600ml,平均372ml。肿瘤切除标本最大直径9.5cm,体积4~209cm3(平均61.3 cm3)。术后2~4天(平均2.3天)拔除鼻腔填塞物。随访中经MRI检查只有1例肿瘤有残余。作者总结分析了该组病例的治疗经验后认为鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术的适应证为[9]:Ⅰ期和Ⅱ期肿瘤可经鼻内镜切除,非常局限的Ⅲ期肿瘤可有选择性的以鼻内镜进行切除。Ⅳ期肿瘤则不能经鼻内镜切除。2.5 鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术的手术方法2.5.1暴露宽敞的术野 由于鼻咽纤维血管瘤供血丰富,切除肿瘤时需操作迅速,手术过程中亦需反复止血。因此,暴露宽敞清晰的术野,对手术操作减少出血是十分重要的。首先以地卡因肾上腺素棉片充分收敛双侧鼻腔粘膜。将棉片贴于下鼻甲内侧保护其粘膜,用剥离子于棉片表面施力将下鼻甲向外骨折,以使总鼻道较为宽敞。中鼻甲膨大者,需先进行处理。如中鼻甲前端向前伸出过长,可将中鼻甲前端冠状切除,使中鼻甲前端与其根部基本平齐。如中鼻甲前端较厚,需将中鼻甲外侧部失状切除。这样可获得一个较宽敞的中鼻道入口。1%的利多卡因(内加少许肾上腺素)于中鼻甲根部和钩突前缘浸润注射。切除钩突,开放前后组筛窦,筛窦开放后,可便于中鼻甲适当外移,以利于暴露嗅裂和后鼻孔区,可获得较为宽敞的操作空间。如肿瘤累及翼腭窝、颞下窝,需将上颌窦口充分开大,暴露上颌窦后壁,以45度或90度咬骨钳尽量切除上颌窦后壁,以暴露翼腭窝和颞下窝内侧部的肿瘤。肿瘤局限于鼻咽部和鼻腔后端且体积较小者,切除中鼻甲后端即可暴露肿瘤,此时可免于行筛窦开放。2.5.2解剖分离肿瘤,辨认其根蒂部 以剥离子沿肿瘤表面探查其来源方向,肿瘤与周围粘连较轻时,可以剥离子将肿瘤与周围组织轻柔分离,如粘连较重,可用切割吸引器沿肿瘤边缘分离,切除肿瘤周围的组织,向肿瘤蒂部渐进解剖。解剖开放后筛接近蝶窦前壁时需注意小心探查此处是否有肿瘤累及,以防切开肿瘤,造成大量出血。根蒂暴露清楚后,可用Allis钳或圈套器抓住肿瘤根部,以剥离子迅速剥离蒂部,将肿瘤自鼻腔或口腔取出。对于累及翼突及周围颅底骨质的肿瘤切除后,需仔细检查肿瘤有无沿翼管神经延伸,以防肿瘤残留。最后以碘仿纱条填塞双侧鼻腔,必要时加用鼻咽填塞。2.5.3 术中减少出血的措施 减少术中出血是手术顺利进行的重要环节。出血较多时,由于解剖标志不清,在肿瘤蒂部未探查显露前,伤及肿瘤,造成大量出血,给手术带来困难,尚可容易导致眶颅并发症。要保持清晰的术野就必须妥善止血。术中需保持止血纱条始终在内镜术野中,随时出血,随时压迫。压迫此处,再操作他处。分离肿瘤与周围粘连时,可用纱条塞入二者间隙内以纱条向内侧推压肿瘤,在分离的同时,纱条即将出血压迫。由于鼻咽纤维血管瘤供血丰富,术中出血较凶猛,且鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术操作空间有限,止血不方便。因此,术前栓塞和术中控制性降压全身麻醉是减少出血必不可少的措施。通常在术前2~3天进行血管栓塞,栓塞可将90%以上的肿瘤供血阻断,因而可大减少出血。本组病例未进行栓塞,术中出血并不多,可能系肿瘤本身纤维成分较多血管成分相对较少的缘故。从目前报道来看[1,8],鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术出血量与传统手术如经硬腭手术和鼻侧切开术相当,术后复发率亦与常规手术相近,但其微创的明显优势显示了其良好的发展前景。参考文献1 韩德民,周兵,主编.鼻内窥镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001.155-157.2 Fisch U.The infratemporal fossa approach for nasopharyngeal tumors[J].Laryngoscope,1983,93:36-44.3 Fagan JJ,Snyderman CH,Carrau RL,et al.Nasopharyngeal angiofibromas:selecting a surgical approach[J].Head Neck,1997,19:391-399.4 Willam JB,Bryan 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鼻内镜下泪囊鼻腔造口术张立强济南市文化西路107号,山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科,济南,250012摘要 本文从泪道系统的解剖、术前评估、手术方法、术后效果及其影响因素等方面对鼻内镜下泪囊鼻腔造口术进行了介绍。泪囊上界可达中鼻甲前穹隆部上方平均达8mm。选择手术病例时需排除泪点和泪小管的病变,否则会影响手术成功率。骨窗要尽量开大,对防止术后泪囊造口的闭锁。通过一系列措施减少创面和骨质裸露有助于使刀口尽快愈合。精细的操作和准确定位是减少手术并发症的重要措施。关键词 鼻内镜 泪囊炎 外科手术 近年来,随着鼻内镜技术的发展,该技术已经延伸到了越来越多的鼻眼相关疾病的治疗领域。既往慢性泪囊炎的手术治疗主要由眼科医生从鼻外途径进行,这样,患者面部会遗留皮肤切口瘢痕,而且,由于从鼻外切口进行手术时,泪囊与鼻腔粘膜的吻合口暴露不清楚,有时造口可能通到了前组筛窦中。同时,对合并鼻窦炎的患者,由于不能同期进行处理,也影响了手术的成功率。鼻内镜技术的引进,使泪囊手术在直视下很方便地进行,简化了手术操作,术后效果也得到了提高。本文结合国内外文献,就鼻内镜下泪囊鼻腔造口术的相关问题进行了介绍。一.鼻内镜下泪囊鼻腔造口术的应用解剖 泪液主要由位于眼眶外上方隐窝内的泪腺分泌。由深层的粘液层和浅层的油脂层组成的薄薄的泪膜在眼球暴露面形成了一层保护膜。泪液汇聚于内睑缘,在此经上下泪点的开口引流进入泪小管。泪小管起始段的2mm与睑缘垂直,而其远端8mm则与眼睑平行,下行于内眦韧带深面最后进入泪囊。大多数情况下,上下泪小管在进入泪囊前汇聚成泪总管。 泪囊位于卵圆形的泪囊窝内,该窝高约15mm,宽约10mm。上颌骨额突较厚的骨质构成泪前嵴,是泪囊窝的前缘。与此相反,菲薄的泪骨形成泪后嵴,为泪囊窝的后界。上颌骨额突与泪骨于垂直跨越泪囊的纵行骨縫处融合。 泪囊的下端在其进入由上颌骨、泪骨及下鼻甲骨组成的骨性鼻泪管时逐渐变细。鼻泪管在骨管内行程约12mm,然后与位于下鼻甲下方开口于下鼻道的内长约5mm的膜性鼻泪管相连。鼻泪管开口于位于下鼻道前中1/3交界处,距下鼻甲前端约8mm,距前鼻嵴约29mm。该处常有粘膜瓣覆盖,称为Hasner瓣膜,该瓣膜有助于防止鼻腔分泌物返流。 从鼻腔内观察,泪囊位于中鼻甲前方鼻腔外侧壁骨质下,其后界常延伸至中鼻甲的下方,上颌线之后。关于泪囊的上界,早期研究认为在中鼻甲与鼻腔外侧壁附着处上方少许延伸。近期研究表明,泪囊上界可达中鼻甲前穹隆部上方平均8mm。这样,鼻内镜下行泪囊鼻腔造口术时,鼻腔粘膜切口和去除骨质的范围需相应向上延伸。否则,不易打开全部泪囊,影响手术的成功率。上颌骨额突前方即为面部软组织,手术中将上颌骨额突骨质去除后,如果遇到小泪囊或周围有瘢痕时,定位泪囊会有些困难,有时可将面部软组织误以为泪囊切开,引起面部软组织的感染或面部皮肤皮下瘀血。二.术前准备评估及手术适应证 所有患者术前均需经眼科医生进行详细的评估检查,以排除引起泪液过多的其他疾病,常见的有:泪小点瘢痕狭窄或闭塞,泪小管狭窄或闭塞,结膜炎或睑炎,眼睑错位,后者可使泪小点不在其原始位置,因而收集泪液困难。以探针经泪小点向内探查,如探针受到的阻挡是软性的,则可能存在泪小管的狭窄或阻塞,如探针受到的阻挡是硬性的,说明探针已达泪囊的内侧骨壁,提示泪小管是通畅的。对泪囊的评估需行泪囊造影和CT检查。泪囊造影可反映泪囊的大小,CT检查则可反映泪囊周围骨质的厚薄,骨性泪囊壁的大小以及有无合并慢性鼻窦炎,这对于术者制定手术方案准确评估术中可能遇到的困难有重要参考价值,对于有前期鼻窦手术史者尤为重要。泪囊评估完成后,再通过琼斯染料试验检查是否存在鼻泪管阻塞。需要注意的是,部分患者可能并不存在泪道系统的解剖阻塞,而是一种功能性阻塞,当有症状的患者在泪囊造影正常时,同位素扫描可帮助确认功能性阻塞。如果同位素扫描确认鼻腔内没有同位素进入,则可明确功能性鼻泪管阻塞。这些患者行鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术效果较单纯解剖性阻塞者差些。 患者术前还需行鼻内镜检查,以评估有无鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、鼻息肉、鼻窦炎及鼻肿瘤的情况存在。这些可在泪囊手术的同时一并进行处理,以保证泪囊手术的成功率。 综合考虑以上因素,鼻内镜下行泪囊鼻腔造口术的手术适应证为:慢性泪囊炎、泪囊粘液囊肿、泪囊结石等。此外,因切除鼻部肿瘤所需而切除鼻泪管后有时也可行泪囊鼻腔造口术,以防止术后发生泪囊炎。禁忌证为:泪小管狭窄阻塞、泪点狭窄阻塞及鼻腔鼻窦存在急性炎症。三. 手术方法1 麻醉:全麻或局部麻醉均可。2 粘膜瓣切口:第一个水平切口在中鼻甲前穹隆部上方8-10毫米处,入刀处位于中鼻甲前穹隆向后约3毫米,切口向前约10毫米,切至上颌骨额突上,然后刀片转为纵向,做垂直切口至中鼻甲垂直高度的2/3,切口终止于下鼻甲插入鼻腔外侧壁处上方,刀片再转向横向,下方的切口始于钩突附着处,向前与垂直切口相连。以剥离子抬起粘膜瓣,剥离子贴着骨面并沿上颌骨额突的突起滑动。在这个部位触一下骨质可以识别软的泪骨与硬的上颌骨额突的连接部。这样,形成一个蒂在钩突的粘膜瓣。粘膜瓣可在泪囊造口完成时,经过修剪,覆盖裸露的骨面。也可将粘膜瓣直接切除。3 切除骨质方法:较薄的泪骨在钩突附着处前方,约2-5毫米宽,手术区域以钩突为后界。以圆刀从泪囊后下缘处将较软的泪骨剥落去除,如果遇到困难,则需要在剥离泪骨前将上颌骨额突先去除。用上颌窦咬骨钳咬除上颌骨额突下部,咬骨钳的尖端在已去除泪骨的泪囊上向外推压。当咬骨钳靠近泪囊去除骨质时,注意不要夹住囊壁。切除上颌骨额突后,泪囊前下部分就暴露出来了。咬骨钳继续尽可能向上去除骨质直到骨质厚到咬骨钳不能操作。在这个位置,用粗金钢钻去除位于上方粘膜切缘处以下的骨质。粗金钢钻轻接触泪囊壁不会损伤泪囊,但钻头明显压在泪囊上会造成损伤。去除骨质至整个泪囊完全暴露,泪囊应位于鼻腔外侧壁上的凸出部,当泪囊被切开,粘膜瓣翻转出时,可平铺在鼻腔外侧壁上,骨质去除的范围越大,泪囊粘膜瓣越容易平铺在鼻腔外侧壁上,因此泪囊在鼻腔外侧壁上是造袋而不只是在囊壁上开个窗。4 泪囊处理 用泪点扩张器扩张下泪小点,然后将泪囊探针伸入泪囊,当探针在泪囊中上下移动时,可看到其尖在泪囊壁后面运动,确认探针确实在泪囊中。如果探头端没有在泪囊薄壁后运动则表明探针可能仍在泪总管和泪囊的结合部,泪囊外侧壁可被推挤在内侧壁上,因而内侧壁可以活动,但看不到探针头。通过囊壁看见探针头后,以镰状刀尖端在探针下缘压进被顶起的囊壁,将泪囊从顶到底切开,形成前后两个纵行粘膜瓣,再在瓣的上下行横行切口,以便于粘膜瓣更好地贴附于鼻腔外侧壁上。泪囊应开放到底,防止底部水仓形成,造成粘液聚积,上行堵塞造孔口。泪囊顶端应向上开放至能很容易看到泪总管进入泪囊的开口处。也有作者主张,纵行切开泪囊时,可将泪囊做成一个尽可大的前粘膜瓣或后粘膜瓣,再将其贴附于鼻腔外侧壁的创面上。通常做后粘膜瓣操作较容易些。5 扩张管 如果泪囊较大,且泪囊粘膜表面无明显水肿或息肉,泪囊粘膜瓣能很好地平铺于鼻腔外侧壁上,以止血绫、耳脑胶或银夹将粘膜瓣固定妥当后,也可不必放置扩张管。但小泪囊或接受修正性手术者,需通过泪小管置入扩张管,作为术后恢复期扩张泪囊切开口之用。6 填塞 评估泪囊四周裸露的骨质,将鼻腔外侧壁粘膜瓣复位于开放的泪囊上面,修剪粘膜瓣,使其覆盖骨面,并使粘膜瓣与泪囊粘膜瓣和鼻腔粘膜相接,利于愈合,以减少肉芽和瘢痕的形成。可用止血绫轻轻填塞鼻腔。7 术后护理 术后3-4小时开始用生理盐水喷鼻,可清理残留的血痂,保持鼻腔湿润。鼻腔外用鼻喷激素,可适当口服泼尼松,以减少瘢痕形成。以抗生素点眼3周。应用抗生素5天。术后复查1月内1周1次,以后每月1次至痊愈。鼻内镜下清理局部肉芽血痂。每周1次泪道冲洗,4周后取出泪道扩张管,检查泪囊功能,如出现肉芽增生,可钳除。在修正性手术患者,扩张管的放置时间可延长至6月。术后18个月方可认为痊愈。 修正性手术:修正性手术中初次手术骨窗变异较大,且泪囊变小,增生较多瘢痕,开始的粘膜切口与前所似,但垂直切口必须在前次手术所作的骨窗之前,如果不易确定前次手术骨窗的前界在何处,可找到上颌骨额突,在额突上方开始向前后移动直到找到骨质与软组织的连接处,此时可感觉到软的泪囊开窗处。粘膜切口做好后,再分离粘膜瓣,因为粘膜与下方的泪囊可能有结缔组织相连,可用锐利的手术刀分离。粘膜瓣分开后,再将骨质补充切除。将探针经泪小管置入泪囊,在内镜下可见探针撑起鼻腔外侧壁软组织。切除泪囊周围粘膜,使泪囊鼻内开口的直径至少达1厘米。如果泪囊已开放,则泪囊探针头则会暴露,再以探针作向导,去除探针周围的瘢痕,放置扩张管。四.鼻内镜技术的优势及手术中应注意的问题 既往眼科医生经鼻外行泪囊鼻腔吻合手术时,如鼻窦存在炎症,则不进行手术,以防止刀口感染和术后造口的再狭窄。鼻内镜手术技术允许同时处理泪囊疾病和鼻窦炎症,鼻内镜下行泪囊鼻腔造口术,不仅可避免面部瘢痕,还可有助于确定并纠正导致手术失败的常见的鼻内原因如粘连、中鼻甲肥大及筛窦疾病等。由于泪囊外侧壁作为解剖屏障能有效防止鼻窦感染蔓延至眶内。约15%的患者在泪囊鼻腔造口术时需要同期行鼻窦手术,47%的患者需同时行鼻中隔矫正手术。此外,由于儿童中鼻甲前穹隆部与颅底较近,从泪囊表面切除骨质时会有损伤颅底的危险,手术时应引起充分注意。五.术后效果及影响疗效的因素 鼻内镜下泪囊鼻腔造口术成功的标准是患者症状消失,且在鼻内镜下检查见到泪囊开放良好。术后效果与引起泪囊炎的病因有关,泪道解剖阻塞患者手术成功率可达95%,而泪道功能阻塞患者手术成功率是81%。鼻内镜检查可见,95%的功能阻塞患者中解剖阻塞因素已解除,患者仍有症状,但较术前有明显改善。泪囊造影中,泪囊正常或扩大者手术成功率为82%,而泪囊有瘢痕者为仅为29%。值得注意的是,泪液收集功能与泪小管和泪囊的虹吸功能有密切关系,泪囊鼻腔造口后,尽管解剖学上泪道得到完全开放,但其虹吸功能却受到了影响,这可能是部分患者疗效不佳的原因之一。对部分泪囊粘膜水肿的病例,鼻腔局部用类固醇激素是否有效,尚未得到验证。有关泪囊粘膜表面是否分布有足够的类固醇激素受体,尚未见相关研究。在修正性手术中,泪囊周围可能增生较多的骨质及纤维组织,如何抑制这些骨质及纤维组织的增生,需要进行更多的基础研究。临床经验表明,多次手术失败者,极有可能存在泪小管瘢痕,需要眼科医生协助处理。六.手术并发症 鼻内镜下泪囊鼻腔造口术的并发症并不多见。在切除骨质时有可能损伤纸板暴露眶脂肪,注意不要过度骚扰暴露的眶脂肪,以防引起眶内并发症,只要在钩突前方操作,则不易进入眶内。术后粘连的发生率相对较高,主要是鼻腔外侧壁与中鼻甲或鼻中隔的粘连,应积极矫正偏曲的鼻中隔,部分病例可切除中鼻甲的前端以防离泪囊开口太近,也可减少粘连。对于小泪囊患者,泪囊定位有时较困难,有可能过于靠前而损伤面部软组织。泪道探针此时可发挥较好的作用。
鼻内镜下鼻内翻性乳头状瘤切除术 张立强应用解剖 同鼻内镜下鼻窦开放术。概述 鼻内翻性乳头状瘤虽属良性肿瘤,但具有破坏性生长方式,发展快,手术后容易复发,复发率高达25~75%,恶变率为2%。因此,临床上常以恶性肿瘤对待,确诊后应当彻底切除肿瘤。既往,鼻侧切开、面中部掀翻术、上颌窦根治术是常用的治疗方法。内镜鼻窦手术问世以后,Stammberger(198l),Wigand(1989)相继报告在内镜下经鼻腔做鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤切除术,取得了良好效果。 内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术的优点:可以在内镜下直接观察肿瘤的原发部位和侵犯范围,视野清楚;有利于将肿瘤彻底切除,减少复发;便于手术后随访;无面部瘢痕。手术适应证禁忌证 适应证 局限性鼻腔,筛窦和上颌窦内侧壁内翻性乳头状瘤;单侧、单发;非复发性肿瘤;无恶性证据。经传统手术后局限性复发的肿瘤。 禁忌证 内翻性乳头状瘤恶变。手术前准备 详细的鼻内镜检查;鼻腔鼻窦CT扫描。体位与麻醉 病人仰卧位,常规消毒,铺无菌巾。1%丁卡因/肾上腺素溶液浸湿棉片鼻腔黏膜血管收缩表面麻醉。1%利多卡因肾上腺素溶液局部浸润麻醉。手术要点 对于筛窦和蝶窦内的内翻性乳头状瘤,行常规蝶筛窦切除术即可,术中需将肿瘤相邻的黏膜及骨隔全部切除。 上颌窦内翻性乳头状瘤:充分扩大上颌窦自然开口,向上扩大至筛泡,向下至下鼻甲,向后至上颌窦后壁,向前至泪骨。如肿瘤侵犯筛窦,应做彻底的筛窦切除术,清除全部肿瘤组织。为防止复发,还应切除中鼻甲。为了保证彻底切除上颌窦内肿瘤,可以经犬齿窝刺入5mm套管穿刺针,拔出穿刺针,保留套管。应用30度或70度内镜,或经中鼻道上颌窦造口或经犬齿窝观察上颌窦。 对于上颌窦内病变可以在内镜下,用长颈钳经中鼻道造口,或用上颌窦活检钳经犬齿窝套管切除。 为彻底切除上颌窦内壁和上颌窦内肿瘤,还可以采用以下两种手术方法: 1.内镜下内侧上颌骨切除术:充分扩大中鼻道上颌窦造口,向后至上颌窦后壁,向上至眶底,向下至下鼻甲,向前至鼻泪管。切除下鼻甲后部2/3,应用电钻或咬骨钳切除下鼻道外侧壁至鼻底。为了保护鼻泪管,可以经泪小点插入一根泪道探针至下鼻道,作为标志。如果鼻泪管已经受累,还应将肿瘤从鼻泪管切除,并向前扩大手术范围。 当内翻性乳头状瘤原发于上颌窦时,需根据肿瘤累及部位和范围选择手术方式。上颌窦内小的肿瘤,可以在宽敞的呼中做上颌窦开往术,结合尖牙窝穿刺。将内镜置于上颌窦口处,而器械经尖牙窝穿刺处介入上颌窦,当然也可以内镜和器械调换位置。运用这项技术,几乎能到达上颌窦内的任何位置,唯一不能完全到达的区域是上颌窦前壁。如果肿瘤位于前壁,为将其完整切除就必须做内镜下上颌骨内侧切除术。如果到达前壁仍然困难,则在尖牙窝刺穿处介入器械可能会有帮助。如果还不能提供足够的进路到达前壁,则在对侧鼻孔鼻中隔前端做一切口,切除一小部分软骨,在对侧鼻中隔切口稍向后的部位切开患侧鼻中隔黏骨膜,允许器械经对侧鼻孔通过鼻中隔到达上颌窦。这样增加了器械活动的角度,能够完全到达上颌窦前壁。 内镜下上颌骨内侧切除术的手术技巧:首先在鼻腔中放置丁卡因和肾上腺素浸湿的棉片,鼻腔外侧壁和鼻中隔用2%的利多卡因和1:80000的肾上腺素行浸润麻醉。用2ml的利多卡因肾上腺素注射入腭大孔腭大孔行翼腭窝封闭。这样能减少在切开上颌骨内侧壁和翼腭窝时的出血。切除钩突,扩大上颌窦口到上颌窦后壁。这时常需电凝蝶腭动脉的前支。向上开放上颌窦口到眶底。用下鼻甲剪去除全部下鼻甲。用手术刀自眶底水平沿下鼻甲前缘行纵行切口,向下切至鼻底后沿鼻底外侧与上颌窦内壁相交处向后切至与上颌窦后壁所在冠状平面相交处。和咬骨钳和磨钻切除泪前嵴全长,切除泪囊,保留其上1/3。用骨凿和磨钻去除鼻底以上的骨质,麿除泪囊窝周围残留物骨质、上颌窦骨性前缘及其与鼻底之间的骨嵴,直至与上颌窦前壁和底壁齐平。构成梨状孔缘的前下界坚硬骨质可用骨凿去除。上颌窦内侧壁开放后各边缘均应打磨光滑,不应留有骨嵴。这样结合70度镜整个上颌窦都将能被看见和处理。 鼻内镜下上颌窦内侧壁切除术的改良 主要有三种方法:一、鼻前庭外侧切口上颌窦前内侧壁切除术 王德辉介绍在鼻内镜下于下鼻甲前缘行鼻前庭外侧纵行切口,向外侧切至梨状孔边缘,再分离梨状孔骨质周围软组织,切除梨状孔边缘骨质及部分上颌窦前壁内侧骨质,再行上颌窦内侧壁切除术,然后处理上颌窦内侧病变。这种入路有助于消除上颌窦内前壁暴露不足的缺点。二、下鼻甲翻转上颌窦内侧壁切除术 对于原发于上颌窦内的内翻性乳头状瘤,宋西成介绍在鼻内镜下切除钩突,充分扩大上颌窦口,自下鼻甲前端距离前缘附着处约0.5 cm切断下鼻甲,去除全部下鼻道组织,将下鼻甲制作成蒂在后方的条状组织瓣,然后依据需要将下鼻甲翻向后方或上方,充分暴露上颌窦腔手术视野。应用不同角度的鼻内镜可处理上颌窦各个方向病变,对于上颌窦内下角病变可采用内镜下刮匙刮除,术中注意保护前端的鼻泪管开口和后方的蝶腭动脉。病变清除彻底以后将下鼻甲复位,下鼻甲前端切断处缝合1针或应用耳脑胶粘附。这种入路由于保留了下鼻甲,患者术后不会出现鼻腔过度宽敞引起的一系列不适症状,同时下鼻甲瓣的制作又不妨碍对上颌窦内病变的良好暴露。三、保留鼻泪管和下鼻甲的鼻腔侧壁切开入路上颌窦手术 由周兵介绍的该种术式,保留了下鼻甲和鼻泪管,是上颌窦内侧壁切除术的微创术式。主要步骤如下:沿下鼻甲前缘(鼻内孔后缘2mm)上方鼻腔外侧壁,自上而下至鼻底做弧形切开,黏骨膜下剥离至下鼻甲骨鼻腔外侧壁附着最前端,将下鼻甲附着根部剪断后,下鼻甲根部以上向后剥离至上颌窦自然口或开窗口前缘,下鼻甲根部以下向后剥离至鼻泪管开口处周围。暴露上颌窦 以下鼻甲附着鼻腔外侧壁根部为标志,用电钻或骨凿由前向后去除上颌窦内壁,以鼻泪管鼻腔开口为标志在去除骨壁同时开放骨性鼻泪管并游离鼻泪管下端,形成膜性鼻泪管下鼻甲瓣,将其内移显露上颌窦腔。切除病灶 通常在0度镜观察直视不切除上颌窦腔内病变,上颌窦前壁或前内下壁可借助带角度镜,并视鼻窦发育大小和病灶位置确定是否扩大去除上颌窦前壁或前内下骨壁。清理术腔并复位膜性鼻泪管下鼻甲瓣,黏膜切口对位缝合固定后,切开下鼻道外侧壁黏膜做下鼻道上颌窦开窗,便于术后观察和引流,术腔填塞。 对于原发于上颌窦的内翻性乳头状瘤,有时经以上入路可能存在操作死角时,可加用唇龈切口,经犬齿窝入路,去除部分上颌窦前壁,内镜辅助下切除上颌窦内病变。该种联合入路,肿瘤暴露充分,但创伤较大,适用于复发性上颌窦内乳头状瘤。 额窦内翻性乳头状瘤切除术 常规经鼻清除一侧额隐窝气房后,开放额窦自然口。通常选择额隐窝正常一侧手术;对双侧病变,选择额隐窝较宽侧先行额窦开放手术。咬除中鼻甲前端附着处至额窦口后缘水平,以额窦口后缘(额窦后壁)为安全界,向前切除对应之鼻中隔前上部分,形成前为鼻骨后面、后为额窦口后缘约1.5cm×1.5cm缺损区。鼻中隔上端颅底附着缘对应额窦底板。沿一侧已开放额窦内壁(额中隔)为标志和指引(中线原则),电钻磨除以鼻骨后面为前界、额窦口后缘为后界鼻中隔上缘,即额窦底板;开放对侧额窦后,咬除部分额中隔,充分扩大额窦底,将两侧额窦融为较大贯通开口。术终常规填塞含有抗生素的可吸收性止血绫、速即纱或油纱条,24~48 h取出。抽取鼻腔填塞物后翌日开始鼻腔清洗。 以上术式为改良Lothrop术式,对于额窦气化较好,乳头状瘤累及额窦外侧部分时,应用该术式仍难以保证彻底切除肿瘤,此时,可行眉弓附助切口,切开额窦前壁,进行切除。 内翻性乳头状瘤有时不易彻底切除,对于可疑骨质,可用电钻磨除部分骨质,必要时局部予以电凝,以避免肿瘤残留。 手术后处理 终生在内镜下随访,观察有无复发,评价手术成功的期限至少在24个月。若有复发,应做根治性手术。 并发症防治 肿瘤复发 多因肿瘤切除不彻底所致,小范围肿瘤可局麻下在鼻内镜下清创切除,基底部可用激光处理,以减少复发的机会。范围较大者,需重新进行手术治疗。其它并发症同鼻内镜下鼻窦开放术。 评价 1.内镜下手术应选择早期,局限性肿瘤。CT和内镜的应用有助于内翻性乳头状瘤的早期诊断,为内镜手术创造了时机;2.切除中鼻甲,不能姑息;3.清除原发部位(尤其是上颌窦和筛窦)的全部黏膜,去除可疑受累的骨质,筛窦气房必须切除干净。上颌窦内侧壁也要大部切除,必要时包括下鼻甲。手术切除不彻底是复发的根本因素;上颌窦内肿瘤原发部位的骨质可用金钢钻打磨以确保没有肿瘤通过上颌窦下壁的骨缝浸润。4.对反复复发的病例,可以辅以手术后放疗;5.对原发于上颌窦或广泛侵犯上颌窦的内翻性乳头状瘤,单纯内镜下手术难以彻底切除肿瘤,可以在传统手术(上颌窦根治,鼻侧切开)的基础上联合内镜手术;6.如果在内镜手术中发现肿瘤范围广泛,出血凶猛,无法彻底切除时,应随时改变手术进路,这一点在手术前应向病人和家属解释消楚。 不伴有恶变的内翻性乳头状瘤是一个纯粹的黏膜病变,其治疗转归不仅取决于切除所有肉眼所见病变组织,还与黏膜本身的宿主免疫和防御有关。最难切除的部位是额窦外侧和上颌窦前壁。
由鼻腔狭窄引起的鼻塞和各种头部不适症状临床上较多见。这部分患者由于多是解剖结构狭窄引起,药物治疗往往效果不佳。部分患者是由于儿童期有腺样体肥大,长期张口呼吸,鼻腔废用性发育障碍,导致鼻腔过度狭窄,患者硬腭高拱,而其鼻窦尤其是上颌窦可出现代偿性过度发育,使患者出现“小鼻腔,大鼻窦”的现象。这部分患者成年后也较易出现鼾症。由鼻腔结构性狭窄引起的鼻塞与慢性鼻-鼻窦炎引起的鼻塞不同,后者可通过药物治疗获得较好的疗效,而前者多需手术治疗。由于鼻腔本身结构狭窄,手术获得的新增空间并不大,往往需多结构处理才能获得较好的临床疗效。根据我们的经验,通过手术治疗,改善鼻塞多可获得肯定的疗效。但鼻塞改善的程度上术中所见与患者的主观感受往往并不完全一致。合并有过敏性鼻炎的患者鼻腔容积稍微扩大,患者即可感到鼻塞改善明显。可能与过敏性鼻炎患者鼻腔黏膜长期水肿,鼻腔容积较小,患者已适应狭窄的鼻腔有关。部分患者既往有多次手术史,鼻腔黏膜受损较重,术后鼻腔容积尽管很宽敞,患者仍感到鼻塞。这部分患者可能鼻腔黏膜表面的压力感受器受损,因而出现假性鼻塞。由于吸入鼻腔的气流呈抛物线样流经中鼻道前端,因此,对于鼻腔过度狭窄的患者行双侧钩突切除、前筛开放或中鼻甲成型术可明显减轻患者的鼻塞。对于下鼻甲的处理,我们的原则是,尽量行下鼻甲黏膜下骨质切除术,保留较多的下鼻甲黏膜。下鼻甲前端是产生鼻阻力的重要结构,行下鼻甲骨质切除术时,对下鼻甲前端的骨质一定要充分切除。下鼻甲后端骨质较少,但黏膜下组织较肥厚,可适当切除下鼻甲后端外侧的部分黏膜下及黏膜组织。切除时要注意避免损伤咽鼓管口黏膜。鼻中隔偏曲容易影响鼻腔气流的经过,需要使鼻中隔矫正到大致正常的状态才能改善鼻塞。由于鼻腔气流呈抛物线形流经鼻腔,对于鼻中隔高位偏曲一定要充分矫正。头昏、头痛和头沉是另一组较常见的临床症状。鼻中隔偏曲形成的棘或嵴会与下鼻甲或中鼻甲形成黏膜接触点引起头部不适。鼻中隔偏曲患者的鼻腔其中鼻甲和下鼻甲甚至筛泡会适应鼻腔的形状而发生相应体积的变化。如鼻腔宽敞侧的下鼻甲会代偿性增生,下鼻甲骨可发生内展,骨质增厚,黏膜下组织变得肥厚,下鼻道变得宽敞。中鼻甲会发生泡状改变,筛泡则过度气化。而鼻腔狭窄侧的各结构也会发生相应改变。体积缩小,鼻道狭窄。这些均可形成黏膜接触点,导致各种头部不适症状。通过手术矫正鼻中隔偏曲,并对下鼻甲、中鼻甲、钩突和筛泡进行处理可有效减轻各种头部不适症状。慢性鼻炎患者由于下鼻甲或中鼻甲增生同样会形成黏膜接触点引起头部不适。这时,通过下鼻甲和中鼻甲成型术使鼻甲减容也会改善这些症状。应当注意,不是所有的头部不适均是鼻源性的。有些可能是属于神经内科的偏头痛或神经痛。鼻源性头痛通常表现为钝痛,感冒时或鼻窦炎加重时头痛会加重。而偏头痛多可伴随有植物神经症状,如剧烈头痛伴有恶心、呕吐、畏光等。神经痛则表现为发作性剧烈头痛,时间较短,可仅持续数分钟。这些需与神经内科医生共同鉴别处理。流涕是较难处理的一个临床症状,多需经过系统的药物治疗才可缓解。手术治疗可为药物治疗提供一个病变恢复的较好的条件。手术本身并不能很好地解决流涕症状。通过鼻用激素可改善鼻腔鼻窦黏膜的炎症,减少黏膜分泌,再加上黏液促排剂的应用,能有效治疗流涕。但有些鼻后滴漏患者较难处理。由于鼻窦或鼻腔黏膜炎症引起者可采用药物或手术治疗。有些鼻后滴漏是由于黏膜分泌的黏液的成分有变化,或是由于患者感觉过度敏感引起,治疗不易取得成功。